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inscription stage valera .pdf


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Inscription stage du samedi 27 et dimanche 28 avril 2019
Karaté / Full contact animé par Dominique Valéra 9e dan
Yoseikan budo animé par Hiroo Mochizuki 10e dan
Lieu : salle de la Passerelle 17230 ANDILLY .
HORAIRES : samedi 27 avril 2019 de 10/12h et de 14/16h.
Dimanche : de 10/12h.
Nom :
Prénom :
Adresse :
Courriel
N° Licence :
Fédération :
Certificat médical :
Personne à contacter en cas d'urgence :
Tarif : samedi :25€
samedi et dimanche : 35€
dimanche : 15€
Stage de full contact gratuit le samedi matin de 8h30 à 9h45 pour les enfants de 8 à14 ans
licenciés.
Possibilité de restauration sur place camion food truck .

Autorisation parentale pour les participants mineurs
Je soussigné (Nom et Prénom)...........................autorise mon enfant (Nom et
Prénom)......................................à participer au stage de Karaté / Full contact et
Yoseikan Budo .
Fait à …......................................Le …..........................................
Signature :
Fiche à envoyer à :École de Yoseikan Budo Andllaise
2 rue du Château d'eau
17230 ANDILLY
Tél : 0632905895

Boxing club Andillais
1b rue des Noues
17230 ANDILLY
Tél:0546685395

.


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