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fiche inscription Tous en signes .pdf


Nom original: fiche inscription Tous en signes.pdf
Auteur: Adeline Marhem

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BULLETIN D'INSCRIPTION
2019
Ateliers Bébés-Signeurs
A renvoyer complété à: Adeline Marhem,
305 Haute Rue, 62350 Calonne sur La Lys

Lieux et dates d'ateliers
Session de 6 ateliers pour les débutants, 5 ateliers pour l'approfondissement, de 45 min à 1h chacun.

[
[
[
[
[

] Jeudi 10h30 (Débutants) - Librairie La Lison, Lille
] Samedi 9h (Débutants) - Micro crèche Des Comptines et des Rêves, La Couture
] Samedi 11h (Débutants) - Magasin Bulle, Lambersart
] Samedi AM (Débutants) - Micro Crèche Le Nid Douillet, Carvin
] Autre: ..................................

Informations pratiques
Adulte(s) présent(s) aux ateliers:
Nombre d'adultes présents: [ ]
Nom(s):.............................................................................................................................................................
Prénom(s):........................................................................................................................................................
Statut (par rapport à l'enfant):
[ ] Parent(s)
[ ] Famille. Précisez (grands parents, tante etc.): ........................................
[ ] Assistante Maternelle
[ ] Autre. Précisez: ................................................
Adresse complète: ..........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Code Postal:......................................Ville: ......................................................................................................
Téléphone: ...................................... Courriel: .................................................................................................
Enfant(s) présent(s) aux ateliers: (petit et grands frères/sœurs si souhaité)
oui [ ]
non [ ]
Nom(s), prénom(s), date(s) de naissance: .....................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Nombre d'enfants présents aux ateliers: [ ]
Ateliers d'approfondissement: quand avez vous fait les ateliers débutants?...................................................
Votre enfant signe t'il? oui [ ]
non [ ]
Depuis combien de temps?.............................................................................................................................

Comment ou par qui avez vous connu les ateliers bébés-signeurs de Tous en Signes?

Tarif et règlement
Tarif: 110€ pour les 6 ateliers débutants, 100€€ pour 5 ateliers approfondissement ( paiement en 2 fois possible, fournir les 2
chèques à l'inscription)

Paiement:

Espèces [ ]

Chèque [ ] (à l'ordre de Adeline Marhem)

J'ai reçu un bon cadeau [ ]

En cas d'absence à un des ateliers, merci de me prévenir dès que possible à ce numéro 06 83 03 39 45. Une place sur un autre atelier du même thème vous sera alors proposée. Si aucun remplacement vous
convenant n'est trouvé, aucun remboursement ne pourra être effectué.

Date ......./......./.......

Signature:

En remplissant et en signant ce formulaire, vous donnez votre consentement au stockage informatique de ces informations. Conformément à la Loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et
aux libertés, telle que modifiée par la Loi 2004-801, vous disposez du droit d'accès et de mise à jour de ces donnés personnelles nominatives ainsi que du droit de demander leur suppression.


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