Bulletin Inscription 2019 .pdf


Nom original: Bulletin Inscription 2019.pdf
Auteur: sylvain henri

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LA DESCENTE DU MENHIR
DIMANCHE 30 JUIN 2019
PARTICIPANTS
NOM

Prénom

Age

Adresse

Tel

Mail

CATEGORIE

□ Caisse à savon Bi Place adulte 30€ (2 pilotes compris) □ Pilote supplémentaire + 5 €
□ Caisse à savon Mono Place 20€ (1 pilote compris) □ Pilote supplémentaire + 5 €
□ Drift adulte 20€ (1 pilote compris) □ Pilote supplémentaire + 5 €
□ Caisse à savon Bi Place Jeune 22€ (2 pilotes compris) □ Pilote supplémentaire + 5 €
□ Caisse à savon Mono Place ou Drift Jeune 15€ (1 pilote compris) □ Pilote supplémentaire + 5 €










J'atteste être couvert pour les risques inhérents à la descente en caisse à savon par une assurance Responsabilité
Civile et je la joint à mon inscription
J'ai lu et accepte le règlement (disponible en ligne sur notre page facebook : Descente de Caisses à Savon à
Fismes )
Droit à l'image : j'autorise les organisateurs des « Descentes de caisses à savon à FISMES » à photographier et
filmer le participant inscrit ci dessus dans le cadre de l'événement concerné par cette inscription.
J’accepte l’utilisation et l’exploitation non commerciale de mon image dans le cadre de la promotion de
l’événement concerné, notamment sur le site internet, ainsi que sa reproduction sur quelque support que ce soit
(papier, support analogique ou support numérique) actuel ou futur et ce, pour la durée de vie des documents
réalisés ou de l'association.
En conséquence de quoi, je renonce expressément à me prévaloir d’un quelconque droit à l’image et à toute
action a l’encontre de l'Union Sportive Fismoise qui trouverait son origine dans l’exploitation de mon image
dans le cadre précité.
J'accpete recevoir des SMS dans le cadre de la Descente du Menhir
Pour les mineurs : Je soussigné ….......................................... (nom et prénom du responsable légal) autorise ma
fille – mon fils (rayer la mention inutile) à participer à votre événement Descente De Caisses à Savon à FISMES
et prend l'entière responsabilité concernant les risques inhérents à ce type d’événement.

A................................................, le ….......................................
Signature :

Pour valider votre inscription, veuillez remplir cette fiche d'inscription et la renvoyer accompagnée du
montant de l'inscription par chèque au nom de « Union Sportive Fismoise » et d'une copie de votre
attestation d'Assurance Responsabilité Civile (valable à la date du 30 juin 2019) à :
UNION SPORTIVE FISMOISE chez DUPUIS Joel – 19 rue Maurice DEZOTHEZ – 51170 FISMES


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