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inscription endurance Gomene 2019 .pdf



Nom original: inscription endurance Gomene 2019.pdf
Auteur: yohann

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INSCRIPTION
6 H ENDURANCE TRACTEURS TONDEUSE

NOM EQUIPAGE :

Tarif inscripTion 45 €

N° EQUIPAGE :

NOM

DATE DE
NAISSANCE

PRENOM

TELEPHONE

CHEF D’EQUIPE

ADRESSE @ POUR CONFIRMATION DE L INSCRIPTION :

Par cette inscription, nous déclarons avoir pris connaissance des risques liés à cette endurance et prenons
l’entière responsabilité en cas d’accident physique et sans avis médical. Je dégage l’organisateur de tous
les incidents qui peuvent intervenir pendant et après la manifestation.
Je soussigné(e)
, certifie avoir pris connaissance du règlement des, et de m’y
conforter et de disputer cette épreuve de démonstration dans le meilleur esprit sportif.
A

le

signature

Je soussigné(e)
, certifie avoir pris connaissance du règlement des, et de m’y
conforter et de disputer cette épreuve de démonstration dans le meilleur esprit sportif.
A

le

signature

Je soussigné(e)
, certifie avoir pris connaissance du règlement des, et de m’y
conforter et de disputer cette épreuve de démonstration dans le meilleur esprit sportif.
A

le

signature

Autorisation parentale

Décharge de responsabilité
Je soussigné (e) (nom et prénom du représentant légal) :………………………….........................................
Demeurant à (adresse complète) :……………………………………………………………………………………………………….
Numéros de téléphone où je peux être joint toute la journée :……………………………………………………………
Représentant légal de l’enfant mineur (nom et prénom de l’enfant) :…………......................................
Né (e) le (date et lieu de naissance) :……………………………………………………………………………………………………
Demeurant à (adresse complète) :……………………………………………………………………………………………………….

Autorise ……………………………………………………..………………… à participer aux 6h endurance tracteurs tondeuse.
Déclare décharger de toute responsabilité, organisateur des, concernant les blessures et dommages matériels ou
corporels occasionnés ou subis par mon enfant, en cas de vol ou de perte de biens ainsi que toute dégradation des sites
pouvant lui être imputées.
Renonce également dès aujourd’hui à faire valoir, toutes revendications, de quelque nature qu’elles soient, et
notamment en cas d’accident, blessure, vol, dégâts sur les biens personnels ou autres, se produisant pendant la
participation de mon enfant à la manifestation.
Déclare avoir souscrit à cet effet une assurance Responsabilité Civile, et maladie/accident, garantissant mon enfant
contre tous sinistres, de quelques natures qu’ils soient, causés à mon enfant ou à des tiers de son fait, et que son contrat
d’assurance ne mentionne pas de clause contraire à ce qui a été précédemment déclaré.
M’engage à faire renoncer mes assureurs à tout recours contre les.
Autorise tout médecin à pratiquer ou faire pratiquer toute intervention médicale et/ou chirurgicale en cas d'urgence
et/ou à prescrire tout traitement rendu nécessaire par l'état de santé de mon enfant.
Reconnais que déclinent toute responsabilité en cas de vol, bris ou perte des biens personnels des participants pendant
la course. Il incombe en conséquence à chaque participant, s’il estime nécessaire, de souscrire une assurance.
Autorise expressément ou ses ayants-droit à utiliser ou faire utiliser ou reproduire ou faire reproduire le nom, l’image,
la voix et la prestation sportive de mon enfant dans le cadre de La manifestation de toute exploitation directe ou sous
forme dérivée de l'épreuve et ce, sur tout support y compris à des fins publicitaires ou commerciales, dans le monde
entier, par tous les moyens connus ou inconnus à ce jour, pour 5 ans à compter de la date de signature des présentes.
Reconnais que la présentation de la présente autorisation et décharge de responsabilité dûment régularisée est
obligatoire et indispensable pour que mon enfant puisse participer à la manifestation des

Fait à …………………………………………………
Le …………………………………………………

Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

INFOS
Chèque à établir à l’ordre de « Association RSM ».
ou par virement bancaire nous contacter.
Encaissement du chèque une semaine avant l’épreuve.

Inscription a envoyer par voie postale a :
RSMH LE BOIS BINOT 22230 GOMENE

l’utilisation de groupe électrogène ne sera pas proposé par
l’organisateur mais autorisé dans les paddocks.

Merci de votre compréhension.


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