formulaire Inscription form Inschrijfformulier EPAC FR 2019.DOC .pdf


Nom original: formulaire Inscription_form Inschrijfformulier_ EPAC FR 2019.DOC.pdfTitre: formulaire Inscription_form Inschrijfformulier_ EPAC FR 2019.DOCAuteur: GIPS

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Challenge EPAC GIPS de Parachutisme Ascensionnel PA 01 et 02 juin 2019
( GIPS EPAC Challenge accuracy Competition) ( 1sth and 2nd of May 2019)
Bulletin de participation à retourner impérativement avant le 19 mai 2018 à :
(Inscription Form to be returned before the 14th of may 2019:)
GIPS
AERODROME DE PERSAN BEAUMONT
95340 BERNES SUR OISE ( g.i.p.s.@free.fr )
CLUB
(Club)

Equipe
(Team)
N° 1

N° 2

N° 3

Nom du club
___________________________________________________________
(Name of the Club)
Adresse du Club
____________________________________________________________
(Adress of the Club)
_____________________________________________________________
Tel du Club ( Phone number of the Club ) ______________________________________________
Email :____________________________________________________________________________
Nom de L’équipe (Name of the Team)___________________________________________
Capitaine de l’équipe (Team Captain)
Date de naissance(Date of birth DD/MM/YY) : ../. ./. . Votre âge (Your age):________________
Votre numéro de licence (Your Licence Number )_______________________________________________
Sexe(Male or female) : M / F NOM ( your surname)_______________________________________________
Prénom ( Your first Name) _________________________________________________________________
Votre adresse (Your adress) _______________________________________________________________
Votre N° de Tél ( Your Phone number) _______________________
Email :_________________________________________________________________________________
*******************************************************************************************************************************
Prix payé pour l’inscription ( 40 € (+26 ) 20€ (-26 ) + 12€ foreigner pass except with FAI lic) =______________
BBC (oui/non) ( yes or no) :
Remboursement compétition (refund) :
signature :
Paiement vols d’entraînement (training flights) (
x 6.5 euros))
Date de naissance(Date of birth DD/MM/YY) : ../. ./. . Votre âge (Your age):________________
Votre numéro de licence (Your Licence Number)________________________________________________
Sexe(Male or female) : M / F NOM ( your surname)_______________________________________________
Prénom ( Your first Name) _________________________________________________________________
Votre adresse (Your adress) _______________________________________________________________
Votre N° de Tél ( Your Phone number) _________________________
Email :___________________________________________________________________________
*******************************************************************************************************************************
Prix payé pour l’inscription ( 40 € (+26 ) 20€ (-26 ) + 12€ foreigner pass except with FAI lic) = _____________
BBC (oui/non) ( yes or no) :
Remboursement compétition (refund):
signature :
Paiement vols d’entraînement (training flights) (
x 6.5 euros)
Date de naissance(Date of birth DD/MM/YY) : ../. ./. . Votre âge (Your age):_______________
Votre numéro de licence (Your Licence Number)________________________________________________
Sexe(Male or female) : M / F NOM ( your surname)_______________________________________________
Prénom ( Your first Name) _________________________________________________________________
Votre adresse (Your adress) _______________________________________________________________
Votre N° de Tél ( Your Phone number) _______________________________________________________
Email :____________________________________________________________________________
*******************************************************************************************************************************
Prix payé pour l’inscription ( 40 € (+26 ) 20€ (-26 ) + 12€ foreigner pass except with FAI lic) = _____________
BBC (oui/non) ( yes or no) :
Remboursement compétition (refund):
signature :
Paiement vols d’entraînement (training flights) (

Informations

x 6.5 euros)

Tel (33) (0)1 34 70 45 20 (Club) –
if possible by E-mail : g.i.p.s@free.fr
Site web (Website) : http://gips95.wixsite.com/ascensionnel

FFP informations
http://www.ffp.asso.fr/spip.php?article512
A16

AERODROME
BERNES SUR OISE
Sortie vers (to)CHANTILLY
Sortie
Saint Denis
Direction :
BEAUVAIS
AMIENS
A16

Nationale RN1

Autoroute A4
Vers (to) Paris

Périphérique

49° 9'54.98"N 2°18'46.05"E


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