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Nom original: Inscription 2.pdf
Titre: Inscription 2

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Inscription Course et Marche à Pied : le mercredi 8 mai 2019
IUT MOSELLE-EST
DEPARTEMENT GACO
Nom : ………………………………………….

Prénom : ……………………………………………


Date de naissance : …………………………

Tél : ………………………………………………….


Adresse E-mail : ………………….………….…@……….……….….……..…. Code postal : ……….

Adresse : ……………………………………………………………………………………………………..

Club : ………………………………….



Course à
pied

Marche à
pied

4 €
Gratuit (-12ans)

Autorisation Parentale :

Je soussigné Nom : ………………………………… Prénom : ……………….…………..

père, mère, tuteur, tutrice (rayer les mentions inutiles)

autorise son enfant à participer à l’événement sportif ci-dessus

Signature

Par la présente inscription, je reconnais avoir pris connaissance du règlement de l'évènement et
déclare l'accepter sans aucune restriction.



Le
/
/2019 à Sarreguemines


Signature du participant :


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