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271363629 Echo Doppler vasculaire et visceral pdf .pdf



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Écho-Doppler vasculaire et viscéral

Exclusivité “La radiologie pour tous”

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Chez le même éditeur

Des mêmes auteurs
Échographie en urgence pour le radiologue, par M. Bléry et M.-F. Bellin. 2014, 160 pages.
Échographie, par P. Legmann, P. Bonnin-Fayet, J.-P. Convard, G. Seguin. 2008, 352 pages.
Chez le même éditeur
Traité de médecine vasculaire, Tome 1, Principes de base, maladies artérielles, Société française de
médecine vasculaire, Collège des Enseignants de médecine vasculaire, Collège français de pathologie
vasculaire, coordonné par J. Constans. 2010, 960 pages.
Traité de médecine vasculaire, Tome 2, Maladies veineuses, lymphatiques et microcirculatoires,
thérapeutique, Société française de médecine vasculaire, Collège des Enseignants de médecine vasculaire, Collège français de pathologie vasculaire, coordonné par J. Constans. 2011, 720 pages.
Les explorations vasculaires, Société française de médecine vasculaire, Collège des enseignants de
médecine vasculaire, Collège français de pathologie vasculaire, coordonné par J. Constans. 2014,
592 pages.
Les varices et télangiectasies, par Ramelet A.-D., Perrin M., Kern P. 2010, 392 pages.
Phlébologie, par Ramelet A.-D., Perrin M., Kern P, Bounameaux H. 2007, 672 pages.
Échographie du système locomoteur, par J.-L. Brasseur et M. Tardieu, 2006, 224 pages.
Échographie musculosquelettique, par N. Sans, F. Lapègue et D. Jacob. 2014, 392 pages.
Échographie de la thyroïde, par J. Tramalloni, H. Monpeyssen. 2013, 208 pages.

Exclusivité “La radiologie pour tous”

Sous la direction de Michel Bléry

Écho-Doppler
vasculaire et viscéral
Coordonné par

Marie-France Bellin
Professeur des universités, praticien hospitalier, IR4M-UMR 8081, chef du service de radiologie adultes
Bicêtre-P. Brousse, AP-HP, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre.

Paul Legmann
Professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service du pôle imagerie, centre hospitalier
Cochin-Hôtel-Dieu, Paris.
Préface de Fabien Koskas

Exclusivité “La radiologie pour tous”

DANGER

LE

PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que représente pour l'avenir de l'écrit, tout
particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du « photocopillage ». Cette
pratique qui s'est généralisée, notamment dans les établissements d'enseignement, provoque une
baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des
œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd'hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent être adressées à l'éditeur
ou au Centre français d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.
Tél. 01 44 07 47 70.

Les igures 2-1b, 2-1c, 2-4, 3-15, 3-23, 3-30, 3-50a à h, 3-62a et b ont été réalisées par Annaïck Péron.
Les igures 3-13, 3-25 à 3-30 ont été reprises du Traité de médecine vasculaire. Paris : Elsevier Masson.
Les igures 3-14, 3-34, 3-35 ont été reprises de Melki Ph et al. Écho-Doppler vasculaire et viscéral. 4e édition. Paris : Masson ; 2009.
Les igures 5.36, 5.37, 5.38, 5.39, 5.40 et 5.41 sont issues de Scheinfeld MH, Bilali A, Koenigsberg A. Understanding the Spectral
Doppler Waveform of the Hepatic Veins in Health and Disease, RadioGraphics, 2009, 29:2081-98. Publiées avec l'autorisation
de la RNSA (c).

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procédés, réservés pour tous pays.
Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle, par quelque procédé que ce soit, des pages publiées dans
le présent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'éditeur est illicite et constitue une contrefaçon. Seules sont autorisées,
d'une part, les reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation
collective et, d'autre part, les courtes citations justiiées par le caractère scientiique ou d'information de l'œuvre dans
laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).
© 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
ISBN : 978-2-294-71947-9
ISBN e-book : 978-2-294-73636-0
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr

Exclusivité “La radiologie pour tous”

Liste des collaborateurs
Imad Abboud, praticien hospitalier, service de
néphrologie, hôpital Saint-Louis, Paris.
Linda Aïssou, chef de clinique des universités assistant des hôpitaux, service de cardiologie,
hôpital Avicenne, Paris.
Rémi Allibert, neurologue, service de neurologie,
centre hospitalier Bretagne Atlantique, Vannes.
Marc Bazot, professeur des universités - praticien
hospitalier, service de radiologie, hôpitaux universitaires Est Parisien, hôpital Tenon, Paris.
Marie-France Bellin, professeur des universités praticien hospitalier, IR4M-UMR 8081, chef du
service de radiologie adultes Bicêtre-P. Brousse,
AP-HP, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre.
Mikhael Benjoar, praticien hospitalier, service de
radiologie, hôpitaux universitaires Est Parisien,
hôpital Tenon, Paris.
Silviu Bivol, chef de clinique - assistant, service
de radiologie, hôpital Paul-Brousse, Villejuif.
David Calvet, praticien hospitalier, service de neurologie et unité neurovasculaire et Inserm UMR
894, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.
Claire Colmant, praticien hospitalier, service
gynécologie et obstétrique, hôpital Bicêtre, Le
Kremlin-Bicêtre.
François Cornud, praticien attaché, service de
radiologie, hôpital Cochin, Paris.
Jean-Michel Correas, professeur des universités praticien hospitalier, service de radiologie, hôpital
Necker-Enfants malades, Paris.
Céline Couvidat, radiologue, centre d’imagerie
médicale Tourville, Paris.
Ghislaine Deklunder, maître de conférences des
universités - praticien hospitalier, CHRU de Lille.
Valérie Domigo, neurologue, service de neurologie et unité neurovasculaire et Inserm UMR 894,
centre hospitalier Sainte-Anne, Paris.

David Eiss, praticien hospitalier, hôpital NeckerEnfants malades, Paris.
Annie Elmaleh, praticien hospitalier, service de
radiologie, hôpital Paul-Brousse, Villejuif.
Patricia Fayet, praticien hospitalier, service de
radiologie A, groupe hospitalier Cochin, Paris.
Corinne Gautier, professeur des universités – praticien hospitalier, chef du service des explorations
fonctionnelles cardiovasculaires, hôpital cardiologique, CHRU de Lille.
Pascal Giordana, praticien hospitalier, unité d’ultrasons, service de radiologie centrale, centre hospitalier universitaire de Nice, hôpital Pasteur,
Nice.
Marie-Pierre Gobin-Metteil, praticien hospitalier, angiologue, service d’imagerie morphologique et fonctionnelle, centre hospitalier
Sainte-Anne, Paris.
Hervé Gouya, praticien hospitalier, service de
radiologie A, groupe hospitalier Cochin, Paris.
Thierry Guedj, praticien hospitalier, service de
radiologie, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre.
Olivier Hélénon, professeur des universités - praticien hospitalier, chef du service de radiologie,
hôpital Necker-Enfants malades, Paris.
Delphine Kemlin, interne de néphrologie, hôpital Saint-Louis, Paris.
Claudine Laaengh-Massoni, médecin vasculaire,
centre d’explorations vasculaires, Paris.
Arnaud Lefevre, praticien hospitalier, hôpital
Necker-Enfants malades, Paris.
Paul Legmann, professeur des universités – praticien hospitalier, chef de service du pôle imagerie,
centre hospitalier Cochin-Hôtel-Dieu, Paris.
Maïté Lewin, professeur des universités - praticien hospitalier, service de radiologie, hôpital
Paul-Brousse, Villejuif.

Exclusivité “La radiologie pour tous”

VI

Liste des collaborateurs

Anne Long, professeur des universités - praticien hospitalier, service de médecine interne et
de médecine vasculaire, hospices Civils de Lyon,
groupement hospitalier Edouard-Herriot,
Lyon.
Elisabeth Le Masne de Chermont, service de
radiologie polyvalente diagnostique et interventionnelle, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris.
Charles Mellerio, praticien hospitalier, service de
neuroradiologie, centre hospitalier Sainte-Anne,
Paris.

Christophe Meune, professeur des universités praticien hospitalier, chef du service de cardiologie, hôpital Avicenne, Paris.
Béatrice Azaïs-Noblinski, AIHP-ACCA, praticien
hospitalier, service de radiologie, hôpital SaintAntoine, Paris.
Olivier Pichot, médecine vasculaire, hôpital
Michallon, Grenoble.
Marie-Victoire Senat, professeur des universités praticien hospitalier, service de gynécologie et obstétrique, hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre.

Exclusivité “La radiologie pour tous”

Abréviations
Anévrysme de l’aorte abdominale
Abord artérioveineux
Anticorps
Artère cérébrale antérieure
Asymptomatic Carotid Embolic Signal
Study
ACI
Artère carotide interne
ACM
Artère cérébrale moyenne
ACP
Artère cérébrale postérieure
AIC
Accident ischémique cérébral
AICI
Anterior inferior cerebellar artery
AIT
Accident ischémique transitoire
AMS
Artère mésentérique supérieure
AOMI Artériopathie oblitérante des membres
inférieurs
AR
Artère rénale
ARM
Angio-IRM
ASIA
Anévrysme du septum interarticulaire
ATP
Angioplastie transluminale percutanée
AV
Accès vasculaire
AVC
Accident vasculaire cérébral
BHI
Breath Holding Index
CC
Carotide commune
CE
Carotide externe
CI
Carotide interne
CMV
Cytomégalovirus
COGIF Consensus on grading intracranial flow
obstruction
CPR
Cerebroplacental ratio ou rapport
cérébroplacentaire
CPRE Cholangio-pancréatographie rétrograde
endoscopique
CRP
C-reactive protein ou protéine C
réactive
CVC
Cathéter veineux central
DFM
Dysplasie fibromusculaire
DO
Doppler ombilical
DSC
Débit sanguin cérébral
DV
Ductus venosus
AAA
AAV
Ac
ACA
ACESS

Électrocardiogramme
European Carotid Surgery Trial
Écho-Doppler
Écho-Doppler transcrânien
End diastolic velocity ou vélocité en fin
de diastole
ETO
Échocardiographie transœsophagienne
ETT
Échocardiographie transthoracique
FA
Fibrillation atriale
FA
Faux anévrysme
FAV
Fistule artérioveineuse
18FDG Fluorodésoxyglucose
FDRCV Facteur de risque cardiovasculaire
FIV
Fécondation in vitro
FFR
Fractional flow reserve
FOP
Foramen ovale perméable
GSM
Gray-Scale Median
Hb
Hémoglobine
HITS High intensity transient signal
HPB
Hyperplasie bénigne de la prostate
HRV
Hypertension rénovasculaire
HSA
Hémorragie sous-arachnoïdienne
HTA
Hypertension artérielle
HTAG Hypertension artérielle gravidique
HSV
Herpes simplex virus
IC
Infarctus cérébral
IDM
Infarctus du myocarde
IEC
Inhibiteur de l’enzyme de conversion
IP
Index de pulsatilité
IPS
Index de pression systolique
IR
Index de résistance
IRA
Insuffisance rénale aiguë
IRM
Imagerie par résonance magnétique
IVUS
Intravascular ultrasound
KDOQI Kidney Disease Outcome Quality
Initiative
LCR
Liquide céphalorachidien
LDL
Low density lipoprotein ou lipoprotéine
de basse densité
ECG
ECST
ED
EDTC
EDV

Exclusivité “La radiologie pour tous”

XIV

Abréviations

MAV
Malformation artérioveineuse
MES
Micro-embolic signal
NASCET North American Symptomatic Carotid
Endarterectomy Trial
NFS
Numération-formule sanguine
NKF
National Kidney Foundation
NTA
Nécrose tubulaire aiguë
OAP
Œdème aigu pulmonaire
OR
Odds ratio
PA
Pression artérielle
PAM
Pression artérielle moyenne
PAV
Pontage artérioveineux
PCUS
Produit de contraste ultrasonographique
PGE1
Prostaglandine E1
PIC
Pression intracrânienne
PICA
Posterior inferior cerebellar artery
PPC
Pression de perfusion cérébrale
PRF
Pulse repetition frequency
PSA
Prostate specific antigen
PSP
Pic systolique précoce
PSV
Peak systolic velocity ou pic de vélocité
systolique
PTFE
Polytétrafluoroéthylène
PTM
Pression transmurale
RAR
Renal aortic ratio
RCF
Rythme cardiaque fœtal
RCIU
Retard de croissance intra-utérin
RIR
Renal interlobar ratio
RRR
Renal renal ratio
RSR
Renal segmental ratio
RV
Ratio de vélocité
SA
Semaines d’aménorrhée
SAAR
Sténose athéromateuse de l’artère
rénale

SAR
SCA
SCM
SFMV
TABC
TAS
TB
TCA
TDM
TGS
TH
THS
TIPS

TMS
TPS
TSA
TVBC
TVP
UIV
US
USINV
VBIH
VCI
VGS
VIH
VPS
VR
VS
VSM
VTD
VZV

Sténose artérielle rénale
Syndrome coronarien aigu
Sterno-cléido-mastoïdien
Société française de médecine vasculaire
Tronc artériel brachiocéphalique
Temps d’ascension systolique
Tronc basilaire
Temps de céphaline activée
Tomodensitométrie
Tronc grande saphène
Transplantation hépatique
Traitement hormonal substitutif
Transjugular intrahepatic portosystemic shunt ou shunt intrahépatique par
voie transjugulaire
Temps de montée systolique
Tronc petite saphène
Tronc supra-aortique
Tronc veineux brachiocéphalique
Thrombose veineuse profonde
Urographie intraveineuse
Ultrasonore
Unité de soins intensifs neurovasculaires
Voies biliaires intrahépatiques
Veine cave inférieure
Veine grande saphène
Virus de l’immunodéficience humaine
Veine petite saphène
Veine rénale
Vitesse de sédimentation
Vitesse systolique maximale
Vitesse télédiastolique
Virus varicelle-zona

Exclusivité “La radiologie pour tous”

Préface
Depuis de nombreuses années, Marie-France
Bellin et Paul Legmann animent le diplôme interuniversitaire (DIU) d'imagerie vasculaire noninvasive. Le succès de cet enseignement n'a cessé
de croître parce qu'il comble opportunément un
manque de celui des diplômes de spécialité. En
fait, cet enseignement apporte le ciment nécessaire à assembler les éléments déjà à la disposition
des étudiants concernés pour une réelle compétence en imagerie non invasive des vaisseaux.
L'ubiquité des vaisseaux et de la pathologie vasculaire fait la difficulté de cet assemblage. Souvent,
l'enseignement est donné de façon partielle à travers le prisme d'une spécialité, ce qui rend difficile
les recoupements. Le DIU a réussi cette synthèse
délicate.
Il manquait un ouvrage écrit pour consigner les
enseignements de ce DIU. Cet ouvrage existe
désormais.
Les auteurs principaux sont des autorités
reconnues de l'imagerie au sein de l'Assistance
Publique  – Hôpitaux de Paris. Marie-France
Bellin est professeur des universités - praticien
hospitalier, chef du service de radiologie adultes et
chef du pôle d'imagerie et de médecine nucléaire
de l'hôpital Bicêtre au Kremlin-Bicêtre, Hôpitaux
universitaires Paris Sud. Paul Legmann est professeur des universités – praticien hospitalier, chef de
service et du pôle imagerie du centre hospitalier
Cochin-Hôtel-Dieu de Paris.

Pas moins de trente cinq contributeurs triés
parmi les experts dans leurs domaines respectifs
ont été enrôlés pour cet ouvrage. Pourtant les
auteurs principaux ont réussi à donner à l'ensemble une cohésion remarquable. L'ouvrage
est facile et agréable d'accès. Le lecteur en fera
facilement son manuel de référence, qu'il soit
angiologue, radiologue, interniste, chirurgien
ou autre.
La première section de l'ouvrage donne le
cadre technique et technologique et campe le
décor physiopathologique. Les sections suivantes
suivent un ordre topographique qui offre l'exhaustivité au lecteur séquentiel tout en permettant à celui qui cherche des informations focales
d'aller droit à son but même s'il n'a pas encore
entièrement lu le livre ou suivi les enseignements
du DIU.
Must have pour tout inscrit présent, passé ou
futur au DIU, le Bellin & Legmann devrait devenir un classique de toute bibliothèque pour médecin s'intéressant à la pathologie vasculaire.
Fabien Koskas
Professeur des Universités – Praticien hospitalier,
chef du service de chirurgie vasculaire du CHU
Pitié-Salpêtrière à Paris.
Secrétaire national du Collège français de chirurgie
vasculaire.

Exclusivité “La radiologie pour tous”

Chapitre 2
Troncs supra-aortiques et
écho-Doppler transcrânien
2.1 Troncs supra-aortiques
A. Long et P. Giordana
L'indication la plus fréquente de l'écho-Doppler
des troncs supra-aortiques est la recherche d'une
sténose serrée athéroscléreuse de la carotide
interne mais l'examen se doit d'être exhaustif
compte tenu de la diffusion de la maladie athéroscléreuse aux autres segments artériels. De plus,
l'athérosclérose n'est pas la seule pathologie rencontrée et les particularités des autres maladies
artérielles sont abordées dans cette partie.

Anatomie
Anatomie normale
La figure  2.1 illustre l'anatomie des troncs
supra-aortiques.
Les trois troncs naissant de la crosse de l'aorte sont
le tronc artériel brachio-céphalique (TABC), la carotide commune gauche, l'artère sous-clavière gauche.
Le TABC est intrathoracique, mesure environ
3  cm, et se divise en arrière de l'articulation
sterno-claviculaire en carotide commune droite et
artère sous-clavière droite.
La carotide commune droite naît à la base du
cou. Elle a un trajet ascendant et chemine latéralement par rapport à l'axe trachéo-œsophagien
jusqu'en arrière de l'angle de la mandibule au
niveau duquel elle se divise en carotide interne et
carotide externe.
Écho-Doppler vasculaire et viscéral
© 2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

La carotide interne est postéro-externe alors
que la carotide externe est antéro-interne. Seule la
carotide externe donne des branches cervicales et
parmi ces dernières, l'artère temporale superficielle gagne la région prétragienne et donne des
branches frontale et pariétale.
La sous-clavière droite chemine au-dessus du
dôme pleural, concave vers le bas, dans le creux susclaviculaire, en arrière du relief de la clavicule et se
poursuit par l'artère axillaire en regard de la partie
moyenne de la clavicule. Sa principale branche à destinée cervico-encéphalique est l'artère vertébrale.
L'artère vertébrale naît de la face postérosupérieure de l'artère sous-clavière. On lui décrit cinq
segments : l'origine V0, le segment prétransversaire V1 qui l'amène en C6, le segment intertransversaire V2 entre C6 et C2, le segment
sous-occipital V3 entre C2 et le trou occipital, et
le segment intracrânien V4 qui par confluence
avec le segment intracrânien de l'artère vertébrale
controlatérale donne le tronc basilaire. Seuls les
segments V0 à V3 sont examinés au cours de
l'examen cervical habituel.
L'artère carotide commune gauche naît directement de la crosse de l'aorte. Son premier segment
est intrathoracique, sur 3 cm environ. Le trajet
cervical de l'axe carotidien gauche est symétrique
à celui de l'axe carotidien droit.
L'artère sous-clavière gauche a une naissance
plus postérieure que son homologue droit du
fait de l'obliquité en arrière et à gauche de la
crosse de l'aorte. Une partie de son trajet est
intrathoracique.
L'artère vertébrale gauche naît de la face postérieure de la sous-clavière.

Exclusivité “La radiologie pour tous”

52

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

L'ostium des trois troncs artériels, l'ensemble
du trajet du TABC, le segment proximal de la
carotide commune gauche, la partie initiale du
trajet de l'artère sous-clavière gauche, le segment
V0 de l'artère vertébrale gauche sont intrathoraciques. Leur accès en écho-Doppler reste néanmoins possible grâce à l'utilisation de sondes
ultrasons à petite empreinte.

Variantes
Seules les variantes les plus fréquentes sont rappelées.
L'artère vertébrale gauche peut naître directement de la crosse de l'aorte.

Il existe une asymétrie fréquente du calibre des
vertébrales, la vertébrale dominante étant le plus
souvent la gauche.
Le niveau d'entrée de l'artère vertébrale dans le
canal intertransversaire peut se faire ailleurs qu'en
C6, et en particulier en C5.
Le TABC et la carotide commune peuvent avoir
une naissance commune.
La hauteur de la bifurcation carotide peut varier
(entre C5 et C2).
L'artère sous-clavière droite peut naître après
l'origine de l'artère sous-clavière gauche ; elle se
porte alors à droite et en haut vers le creux susclaviculaire en passant entre le rachis et l'axe trachéo-œsophagien (arteria lusoria).

tronc basilaire

artère carotide externe
artère carotide interne

artère vertébrale

artère carotide commune
artère cervicale
profonde
tronc thyro-cervical
artère sous clavière

artère thoracique interne

A
Fig. 2-1. Anatomie des troncs supra-aortiques.
a. Rapports anatomiques des artères cervicales (côté droit).

Exclusivité “La radiologie pour tous”

Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

53

artère communicante antérieure
artère cérébrale moyenne

artère cérébrale antérieure
artère communicante
postérieure

artère cérébrale postérieure

tronc basilaire

artère carotide interne
artère carotide externe

artère vertébrale
artère carotide commune

tronc thyro-cervical
artère sous clavière

tronc artériel
brachio céphalique

B

artère sous clavière

aorte

Fig. 2-1. Suite.
b. Schéma anatomique des artères extra- et
intracrâniennes. c. Artériographie digitalisée de la crosse
de l'aorte et des artères cervicales. Incidence oblique
antérieure gauche.

Exclusivité “La radiologie pour tous”

54

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

Techniques d'exploration

Méthodes

Installation

La position de la sonde est illustrée sur la
figure 2-2a à i.
L'examen de chaque axe artériel débute par une
étude en échographie mode B, permettant l'analyse morphologique du calibre artériel, des parois,
de l'interface paroi-lumière en coupe axiale et
longitudinale.
L'analyse d'une plaque carotide comporte la
description de son échogénicité, la régularité de sa
surface et l'homogénéité de sa texture.
Les modes Doppler couleur et énergie permettent le moulage des lésions hypo- ou anéchogènes et aident à l'identification des zones de
sténose.
Un enregistrement systématique du signal en
Doppler pulsé est effectué au niveau de chaque
artère étudiée, en coupe longitudinale, avec un
angle de tir ≤ 60°.
En cas de sténose, un tir pulsé est pratiqué en
amont, au site de la lésion, et en aval.
Dans le cas particulier d'une sténose carotide, le
flux en Doppler pulsé est enregistré en coupe longitudinale au niveau du tiers distal de la carotide
commune, au niveau de la zone d'accélération
maximale générée par la sténose.
Les différents paramètres utiles pour la quantification de la sténose sont :
• au niveau de la sténose de la carotide interne
(CI)  : le pic maximal de vélocité systolique
(PSV-CI), la vitesse en fin de diastole
(EDV-CI) ;
• au niveau de la carotide commune (CC) : le pic
de vélocité systolique (PSV-CC), la vitesse en
fin de diastole (EDV-CC) ;
• les rapports des PSV-CI/PSV-CC, voire EDV-CI/
EDV-CC.
Par convention, en coupe longitudinale, le segment crânial des artères est situé à gauche de
l'écran et le flux sanguin se dirigeant vers le cerveau est codé en rouge.

Le patient est en décubitus dorsal.
L'examinateur peut s'asseoir à la tête du patient :
cette position a l'avantage de permettre un accès
facile à la partie distale des carotides internes mais
a comme inconvénient la nécessité de travailler
avec les deux mains.
L'examinateur peut s'asseoir à la droite du
patient : cette position a l'avantage de permettre
de réaliser l'examen effectué à droite comme à
gauche avec la main droite mais a comme inconvénient un accès plus difficile aux segments proximaux intrathoraciques, à la carotide cervicale
droite post-bulbaire et au segment sous-occipital
de la vertébrale droite.

Matériel
La sonde crayon Doppler continu (4 ou 5 MHz)
permet de réaliser une cartographie rapide des
principales lésions et de leur retentissement en
aval.
Les sondes d'écho-Doppler utilisées dépendent
du territoire et de la morphologie du patient ; les
fréquences correspondantes dépendent des fabricants et sont données à titre indicatif :
• sonde linéaire vasculaire (4–7 MHz) pour
l'étude des axes carotidiens, des artères vertébrales inter- et prétransversaires et des artères
ophtalmiques ;
• sonde microconvexe (5–9 MHz) pour l'étude
du segment distal des carotides internes cervicales, du TABC, des artères sous-clavières et de
l'origine des artères vertébrales ;
• sonde abdominale (1–5 MHz) très utile pour
l'étude de ces mêmes vaisseaux en cas d'échec
avec la sonde convexe ;
• sonde superficielle requise pour l'analyse de
l'artère temporale superficielle.

Exclusivité “La radiologie pour tous”

Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

A

B

C

D

E

F

55

Fig. 2-2. Position des sondes linéaire et microconvexe pour l'examen des troncs supra-aortiques.
a. Artère carotide commune : étude en coupe axiale. b. Artère carotide commune : étude en coupe longitudinale ; la sonde
est positionnée latéralement sur le sterno-cléido-mastoïdien. c. Carotide interne : étude en coupe longitudinale ; la sonde
est positionnée latéralement sur le sterno-cléido-mastoïdien. d. Artère ophtalmique. e. Artère vertébrale : étude en coupe
longitudinale de son segment V2 intertranversaire ; la sonde est sagittale en dehors de l'axe carotidien. f. Artère vertébrale :
étude de son segment V3 sous-occipital.

Exclusivité “La radiologie pour tous”

56

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

G

H

I
Fig. 2-2. Suite.
g. Artère vertébrale : étude de ses segments proximaux V1 et V0. h. Artère sous-clavière. i. Tronc artériel brachio-céphalique.

Résultats normaux
L'aspect normal des artères cervicales est illustré
par la figure 2-3.

Conséquence de l'anatomie :
le proil des lux enregistrés
L'aspect du spectre du flux artériel enregistré en
Doppler pulsé dépend du territoire vascularisé.
Les artères carotides internes et les artères vertébrales dans leur segment cervical distal vascularisent le cerveau qui est un territoire à basse
résistance. Le tracé est monophasique et reste
positif en diastole.
L'artère sous-clavière vascularise principalement
le membre supérieur qui à l'opposé est un territoire
à haute résistance. Le tracé est tri- ou biphasique,
caractéristique des artères à destinée musculaire.

L'artère carotide externe qui vascularise les
muscles de la face a un signal à plus haute résistance que celui de la carotide interne.
Le TABC (vascularisant le membre supérieur, le
cou et le cerveau), l'artère vertébrale proximale
(qui donne des branches musculaires cervicales et
vascularise le cerveau), la carotide commune (qui
vascularise le cerveau et les muscles de la face)
peuvent avoir des flux mixtes.

Tronc artériel brachiocéphalique (ig. 2-3a)
Le TABC est visualisé à l'aide d'une sonde microconvexe, en balayant la carotide commune sur une
coupe axiale vers son origine et en faisant un mouvement de rotation interne de la sonde pour dérouler
le TABC, l'origine de la carotide commune dirigée
vers le haut et la gauche de l'écran et l'origine de la
sous-clavière fuyant la sonde vers la gauche et le bas.

Exclusivité “La radiologie pour tous”

Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

A

C

B

D

E

F

57

Fig. 2-3. Aspect normal des artères cervicales.
a. Tronc artériel brachio-céphalique et sa division en sous-clavière droite (en bas) et carotide commune droite (en haut) :
coupe longitudinale en mode B. b. Carotide commune droite : coupe axiale en mode B. En avant, veine jugulaire interne, en
dedans corps thyroïde. c. Carotide commune droite : coupe longitudinale en mode B, Doppler couleur et pulsé.
d. Bifurcation carotide : coupe axiale en mode B. À droite, carotide interne, à gauche, carotide externe. e. Bifurcation
carotide : coupe longitudinale, mode B et Doppler couleur. f. Carotide interne : coupe longitudinale en mode B, Doppler
couleur et pulsé. Flux systolodiastolique positif.

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58

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

G

H

I

J

K

L

M

N

Fig. 2-3. Suite.
g. Carotide externe : coupe longitudinale en mode B, Doppler couleur et pulsé. Noter la présence de branches collatérales et
l'aspect du flux plus résistif. h. Artère ophtalmique en mode B, Doppler couleur et pulsé. Flux antérograde normal. i. Artère
sous-clavière gauche : coupe longitudinale en mode B. j. Artère sous-clavière droite : coupe longitudinale en mode B, Doppler
couleur et pulsé. Flux triphasique caractéristique d'une artère vascularisant un territoire musculaire. k. Artère vertébrale
droite : coupe longitudinale dégageant son origine et son segment prétransversaire, en mode B, Doppler couleur et pulsé.
l. Artère vertébrale droite : coupe longitudinale passant par le segment intertransversaire, en mode B Doppler-couleur et
pulsé. Noter la différence de calibre avec son homologue gauche. m. Artère vertébrale gauche dominante en mode B
Doppler-couleur et pulsé. n. Artère vertébrale sous-occipitale en mode B Doppler-couleur.

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

Sa visualisation est limitée en cas de goitre thyroïdien ou de cou court et épais.

Axe carotidien (ig. 2-3b à h)
L'artère carotide commune est balayée à l'aide
d'une sonde linéaire en coupe axiale depuis son
origine à la base du cou jusqu'à la bifurcation, en
suivant la direction du muscle sterno-cléidomastoïdien. La veine jugulaire interne est située
en avant et en dehors de l'artère et le corps thyroïde en dedans.
La bifurcation carotide est analysée en coupe
axiale puis en coupe longitudinale en prenant
garde de positionner la sonde latéralement sur ou
en arrière du muscle sterno-cléido-mastoïdien.
L'analyse des carotides interne et externe se fait
en coupe axiale et longitudinale, et dans ce dernier cas, grâce à un petit mouvement de rotation
angulaire de l'extrémité crâniale de la sonde pour
passer de l'une à l'autre.
La carotide interne présente un renflement à
son origine (le bulbe), est située en arrière et
en dehors, ne donne pas de branches visibles
en écho-Doppler, et a un flux à basse
résistance.
Afin de visualiser la carotide interne cervicale
distale, il est préférable d'utiliser la sonde microconvexe voire la sonde abdominale.
La carotide externe a un calibre plus petit que
celui du bulbe, est située en avant et en dedans de
la carotide interne, donne des branches visibles en
écho-Doppler, et a un flux à plus haute résistance.
En cas de difficulté pour distinguer artère carotide interne et externe, la transmission de petits
tapotements sur l'artère temporale superficielle se
traduit par des ondulations uniquement sur le
tracé de la carotide externe.
L'artère ophtalmique est examinée avec la
sonde linéaire vasculaire et le moins de gel possible. L'artère est repérée en Doppler couleur à
côté du nerf optique. L'étude porte sur son
sens de circulation. En cas de doute (sinuosité), la compression de l'artère maxillaire
homolatérale entraîne l'augmentation du flux
de l'ophtalmique lorsque cette dernière est
antérograde.

59

Artère sous-clavière (ig. 2-3i à j)
L'artère sous-clavière est examinée avec la sonde
microconvexe positionnée dans le creux susclaviculaire, en coupe axiale et longitudinale.
À droite, l'artère est accessible sur tout son
trajet.
À gauche son ostium est trop profond et postérieur pour être accessible.
Son flux est bi- ou triphasique.

Artère vertébrale (ig. 2-3k à n)
L'artère vertébrale est recherchée en mode B avec
la sonde linéaire vasculaire en coupe longitudinale
dans son segment intertransversaire, entre les apophyses transverses. L'examen chez un patient
ayant un cou épais requiert l'utilisation de fréquences basses en mode B.
Une fois visualisée, l'artère vertébrale est suivie
progressivement vers son origine. Compte tenu
des nombreux vaisseaux présents dans cette
région, si l'examinateur « perd » l'artère, il est préférable de la réidentifier dans son segment intertransversaire et de reprendre son étude.
L'accès à son segment V1 et à son origine V0
peut faire appel à la sonde microconvexe voire à la
sonde abdominale. L'étude de son segment sousoccipital se fait à l'aide de la sonde linéaire positionnée en arrière de l'insertion postérieure du
muscle sterno-cléido-mastoïdien.

Résultats pathologiques
Sténoses et occlusions
athéroscléreuses de la carotide
interne
L'athérosclérose est la principale maladie artérielle
à l'origine de sténose ou d'occlusion des artères
carotides.
L'examen est pratiqué chez un patient symptomatique (accident ischémique transitoire ou
constitué) ou asymptomatique (bilan chez un
patient polyvasculaire, bilan préopératoire avant
une chirurgie lourde).

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60

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

La décision d'opérer ou non une sténose carotide interne en complément du traitement médical optimal (antiplaquettaire, statine, inhibiteur de
l'enzyme de conversion) dépend de son caractère
symptomatique ou non, de son degré et du terrain. Ces recommandations découlent des résultats d'études multicentriques randomisées.
Selon les recommandations de la Haute autorité
de santé publiées en mai 2007, en cas de sténose
athéroscléreuse symptomatique :
• de 70 à 99 %, la chirurgie est indiquée avec un
bénéfice important, équivalent pour les hommes
et les femmes ;
• de 50 à 69 %, la chirurgie peut être indiquée
mais le bénéfice est moindre en particulier chez
les femmes ;
• de 30 à 49 %, la chirurgie n'est pas utile ;
• moins de 30 %, la chirurgie est délétère et ne
doit pas être réalisée.
Selon ces recommandations, en cas de sténose
athéroscléreuse asymptomatique :
• de 60 % et au-delà, la chirurgie peut être proposée en fonction de différents éléments (espérance de vie, paramètres hémodynamiques et
anatomiques, évolutivité de la sténose…) par
des équipes chirurgicales dont le taux attendu
de morbimortalité à J30 est inférieur 3 % ;
• de moins de 60 %, la revascularisation n'est pas
indiquée.
La définition du degré de sténose est précise : il
s'agit du rapport entre le diamètre de la lumière
circulante résiduelle et le diamètre de la carotide
saine en aval, correspondant à la définition utilisée
dans l'étude américaine NASCET (fig. 2-4).
Le risque neurologique inhérent aux caractéristiques de la plaque elle-même n'est pas pris en
compte dans ces recommandations. Mais il pourrait
constituer un argument supplémentaire pour aider à
la décision devant une sténose symptomatique entre
50 et 69 % ou devant une sténose asymptomatique.
L'objectif d'un examen par écho-Doppler d'une
sténose de la carotide interne est de déterminer
son degré selon la définition NASCET et de
caractériser la plaque athéroscléreuse.
Évaluation du degré de sténose
L'évaluation du degré de sténose peut se faire
grâce à une mesure planimétrique ou sur des données vélocimétriques.

A
B

NASCET : A - B
A

C

ECST : C - B
C
estimation visuelle
du bulbe

Fig. 2-4. Calcul du degré de sténose en diamètre.
Le diamètre du chenal circulant résiduel le plus étroit (B)
est rapporté au diamètre de la carotide interne normale en
aval (A) (méthode américaine ou NASCET) ou au diamètre
du bulbe (C) (méthode européenne ou ECST). Les
paramètres vélocimétriques ont été définis pour quantifier
une sténose selon la définition NASCET.

En planimétrie, sur une image en mode B
permettant la définition parfaite de l'interface
lumière/surface de la plaque, en coupe longitudinale, le diamètre de la zone la plus rétrécie par
la plaque est mesuré perpendiculairement à
l'axe du vaisseau. Il faut proscrire l'utilisation
du Doppler couleur ou énergie qui peut
conduire à la surestimation de ce diamètre. La
deuxième mesure est celle du diamètre de la
carotide interne plus distale, parfois visible sur
la même image ou qui nécessite une autre image
en mode B.
Le logiciel de calcul de l'échographe fournit directement la valeur du degré de sténose en diamètre.
Cette technique a plusieurs inconvénients :
mauvaise définition de la lumière résiduelle en cas
de calcifications pariétales, de sténose très serrée,
pas de visualisation correcte de la carotide d'aval
en cas de cou court et épais, de bifurcation haute,
de plaque longue.
En pratique, lorsque cette technique est possible, elle est utilisée pour distinguer les plaques
de moins ou de plus de 50 %.
La quantification en rapport de diamètre par
rapport au bulbe ou en rapport de surface ne doit
pas être utilisée.
La quantification de la sténose repose sur l'utilisation de paramètres vélocimétriques validés.
Ces paramètres permettent de quantifier le degré

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

de sténose exprimé en diamètre par rapport à la
carotide interne d'aval (méthode de calcul
NASCET). Les vitesses enregistrées sont le pic de
vélocité systolique et la vitesse en fin de diastole au
niveau de la carotide commune (PSV-CC,
EDV-CC) et au niveau de la zone d'accélération
maximale due à la sténose carotide interne
(PSV-CI, EDV-CI).
Les paramètres utilisés sont les valeurs absolues
PSV-CI, EDV-CI et les rapports PSV-CI/
PSV-CC, et EDV-CI/EDV-CC.
La détermination du degré de sténose se fait selon
les recommandations de la conférence de consensus
publié par Grant en 2003 [1] (tableau 2-1).
La figure 2-5 illustre l'évaluation d'une sténose
serrée de la carotide interne droite.
En cas de calcifications de la plaque (fig. 2-6),
l'enregistrement des vélocités se fait en aval, et le
risque est de sous-évaluer le degré de sténose si le
chenal circulant résiduel le plus étroit est situé à
distance de la zone d'enregistrement. En pratique
clinique, le recours à une angio-IRM peut être
nécessaire en fonction de la symptomatologie et si
le PSV enregistré en aval de la plaque calcifiée
approche les seuils de 180–200 cm/s.

61

La caractérisation la plus simple repose sur une
description visuelle d'une coupe de la plaque en
mode B.
Les experts réunis lors d'une réunion de consensus à Paris en 1996 proposaient de décrire les éléments suivants [2] :
• l'échogénicité : plaque anéchogène (référence :
le sang), hypoéchogène, isoéchogène (référence :
le muscle), hyperéchogène (référence : l'os) ;
• la structure : plaque homogène, hétérogène ;
• la surface : plaque lisse et régulière, irrégulière
(variations des contours de 0,4 à 2 mm de profondeur), ulcérée (présence d'un cratère de plus
de 2 mm de profondeur avec présence d'un
fond à la base de la sténose).
Plusieurs types de plaques sont illustrés figure 2-6a
et b.
Une autre classification répandue est celle proposée par Gray-Weale, modifiée par Geroulakos
[3, 4] (cf. encadré).
Classification de Gray-Weale, modifiée
par Geroulakos
• Type 1 : plaque anéchogène (< 15 % d'écho).
• Type 2 : plaque à prédominance anéchogène (15–50 %
d'écho).
• Type 3 : plaque à prédominance échogène (50–85 %
d'écho).
• Type 4 : plaque échogène (> 85 % d'écho).
• Type 5 : plaque calcifiée.

Caractérisation de la plaque
Le lien entre l'aspect échographique de la plaque,
son histologie et le risque de survenue d'un accident vasculaire ischémique a fait l'objet de nombreuses études.

Tableau 2-1 Quantiication du degré de sténose de la carotide interne selon les recommandations de la Conférence
de consensus de la Society of Radiologists in Ultrasound 2003 [1].
Sténose (%)

Vélocimétrie
(cm/s)
PSV-CI

Mode B

EDV-CI

Ratio PSV (CI/CC)

Plaque (% NASCET)

Normal

< 125

< 40

<2

Aucune

< 50

< 125

< 40

<2

< 50

50–69

125–230

40–100

2–4

≥ 50

≥ 70

> 230

> 100

>4

≥ 50

Préocclusion

Élevé, faible, ou
indétectable

Variable

Variable

Visible

Occlusion

Indétectable

Non applicable

Non applicable

Visible
Pas de lumière détectable

La référence est le degré de sténose exprimé en rapport de diamètre : diamètre de la lumière circulante résiduelle sur le diamètre de la carotide saine en aval.
PSV : peak systolic velocity ou pic de vélocité systolique ; EDV : end diastolic velocity ou vélocité en fin de diastole ; CI : carotide interne ; CC : carotide
commune.

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62

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

A

B

Fig. 2-5. Sténose serrée de la carotide interne droite courte et hypoéchogène.
a. Sténose courte, régulière homogène et hypoéchogène de l'origine de la CID entraînant une accélération du flux (PSV :
247 cm/s, EDV : 93 cm/s, rapport des PSV : 4,1), en faveur d'une sténose supérieure à 70 %. (Flux carotide commun : PSV :
40 cm/s, non montré). b. Aspect sur l'angio-IRM : sténose courte en diaphragme à l'origine de la carotide interne droite.

A

B

C
Fig. 2-6.
a. Plaque calcifiée. b. Plaque hypoéchogène, homogène, à surface régulière. c. Analyse GSM de cette plaque : le GSM est
estimé à 18.

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

Cette classification permet de déduire l'échogénicité de la plaque (hypoéchogène : types 1 et 2,
échogène : types 3 et 4, calcifiée : type 5), sa structure (hétérogène : types 2 et 3, homogène : types
1 et 4) mais ne tient pas compte de sa surface.
La principale limite de la caractérisation de la
plaque est son manque de reproductibilité car elle
dépend des réglages de l'échographe et de l'œil de
l'opérateur.
Certaines équipes depuis le milieu des années
1990 ont proposé la quantification numérique de
l'échogénicité de la plaque [5, 6]. Le principe est
de transférer l'image acquise sur un ordinateur et
de procéder à un post-traitement à l'aide d'un
logiciel adapté (Photoshop®, Image Pro® par
exemple). L'image acquise en mode Vert Rouge
Bleu est analysée en mode d'échelle de gris, le noir
ayant pour valeur 0 et le blanc avoisinant le 265.
La zone d'intérêt est alors sélectionnée et le logiciel donne une valeur moyenne de gris appelée
GSM (Gray-Scale Median) (fig. 2-6c). Ces équipes
ont défini des valeurs seuil en deçà desquelles les
plaques présentent un risque cardiovasculaire et
neurovasculaire. Cette évaluation, si elle peut être
validée au sein d'une même équipe avec une variabilité intra- et interobservateur acceptable, reste
dépendante des conditions d'acquisition de
l'image initiale et est soumise au matériel échographique utilisé (appareil, sonde, réglages), ce
qui explique la variabilité des seuils retrouvés dans
la littérature.
Dans les années 1980, l'analyse histologique des
plaques carotidiennes athéromateuses a permis de
mettre en évidence le caractère inflammatoire de
ces lésions, vérifiant notamment l'existence d'une
néoangiogenèse intraplaque proportionnelle au
caractère symptomatique. Toujours dans les années
1990, des équipes ont utilisé les produits de
contraste ultrasonographiques (PCUS) afin d'objectiver la néovascularisation au sein de la plaque
athéromateuse (fig. 2-7).
Shah [7] a montré la corrélation entre la prise
de contraste et la néovascularisation : les examens
ayant été réalisés avec une confrontation histologique. Huang [8] retrouvait une corrélation
avec la néovascularisation, l'échogénicité et
l'épaisseur de la plaque. On décrit actuellement
un grade 1 devant une prise de contraste nulle ou

63

Fig. 2-7. Plaque hypoéchogène à surface régulière.
Après injection de produit de contraste, on observe une
prise diffuse et massive de produit au sein de la plaque
signifiant une augmentation de la néoangiogenèse et donc
du caractère à risque cardiovasculaire et neurovasculaire.

marginale et périphérique et un grade 2 devant
une prise de contraste massive et diffuse [9]. Le
grade 2 est plus fréquent dans les plaques hypoéchogènes, le grade 1 se retrouve plus volontiers
pour les plaques hyperéchogènes. Giannoni [10]
confirmait la corrélation entre la prise de contraste
des plaques et le caractère symptomatique de la
lésion. Enfin la prise de contraste est aussi un
marqueur du risque de survenue d'événements
cardiovasculaires et de la survenue d'infarctus du
myocarde [11].
Qu'il s'agisse de la caractérisation du GSM de la
plaque ou de son comportement après injection
de PCUS, ces deux modalités sont du domaine de
la recherche clinique.
Occlusion de la carotide
interne cervicale
En cas d'occlusion complète de la carotide interne
cervicale, aucun flux n'est décelable en Doppler
couleur ou énergie malgré l'optimisation des
réglages (diminution de la PRF, augmentation du
gain).
En mode B, la carotide interne a un déplacement systolodiastolique longitudinal. Sa lumière
est occupée par du matériel hypoéchogène ou
échogène et sa paroi peut être le siège de plaques
(fig. 2-8).

Exclusivité “La radiologie pour tous”

64

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

A

C

B
Fig. 2-8. Occlusion de la carotide interne gauche.
a. Visualisation d'une plaque calcifiée à l'origine de la carotide interne (flèche blanche) puis de matériel endoluminal
hypoéchogène obstruant complètement le bulbe et la carotide interne post-bulbaire (flèches jaunes). Sténose serrée à l'origine
de la carotide externe (flèche en pointillés). b. Inversion du sens de circulation de l'artère ophtalmique gauche. c. Aspect sur
l'angio-IRM. À gauche, seule l'artère carotide externe est perméable avec une sténose serrée à son origine (flèche).

La distinction entre occlusion totale et sténose
très serrée peut être difficile, car le flux est ralenti
et de faible intensité. Il faut rechercher un flux en
aval, qui s'il est antérograde exclut l'occlusion
complète. Certains auteurs ont proposé l'utilisation de PCUS dans cette indication.
Le sens du flux ophtalmique traduit la qualité
de la pression régnant au niveau du polygone de
Willis.
• Son sens est inversé dans la majorité des cas à la
phase aiguë d'une occlusion de la carotide
interne, traduisant la participation de la carotide
externe à la vascularisation intracrânienne via
ses branches collatérales périorbitaires (la pres-

sion dans les branches terminales de la carotide
externe est supérieure à la pression à l'origine de
l'artère ophtalmique).
• Son sens peut redevenir antérograde au cours
du suivi, si le régime de pression à l'origine de
l'artère ophtalmique augmente grâce à la participation du polygone de Willis.

Sténoses athéroscléreuses
et occlusions de l'artère vertébrale
Les sténoses de l'artère vertébrale sont principalement localisées à son origine et correspondent soit

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

Fig. 2-9. Sténose serrée de l'origine de la vertébrale droite.
Il existe une accélération et des turbulences en Doppler pulsé
(PSV : 270 cm/s) témoignant d'une sténose de plus de 70 %.

à une sténose propre de l'artère soit à une plaque
de l'artère sous-clavière engainant l'ostium vertébral (fig. 2-9).
L'accès est difficile en cas de cou court, épais ou
de goitre thyroïdien. Le recours à la sonde abdominale peut être nécessaire.
Les critères publiés concernent la quantification
d'une sténose ostiale.
Selon les études, les paramètres utilisés sont le
PSV et l'EDV au niveau de la sténose ostiale, le
rapport des vélocités PSV à l'origine/PSV en
intertransversaire (ou intervertébral, IV), le rapport des vélocités EDV à l'origine/EDV en intertransversaire (ou intervertébral, IV).
Pour le diagnostic d'une sténose ≥ 50 %, deux
études récentes proposent les critères suivants :
• PSV > 114 cm/s permettant de porter le diagnostic avec une sensibilité de 71 %, et une spécificité de 90 % [12] ;
• PSV > 108 cm/s ; EDV > 36 cm/s ; rapport des
PSV/PSV-IV > 2,2 et rapport des EDV/EDV-IV
> 1,7 [13]. Le rapport des PSV > 2,2 était le
paramètre permettant de porter le diagnostic avec
une sensibilité de 96 % et une spécificité de 89 %.
Dans le travail de Hua [14], les critères proposés varient selon le degré de sténose :
• sténose < 50 % : PSV ≥ 85 cm/s, EDV ≥
27 cm/s et rapport PSV/PSV-IV ≥ 1,3 ;
• sténose 50–69 % : PSV ≥ 140 cm/s, EDV
≥ 35 cm/s et rapport PSV/PSV-IV ≥ 2,1 ;
• sténose 70–99 % : PSV ≥ 210 cm/s, EDV
≥ 50 cm/s et rapport PSV/PSV-IV ≥ 4,0.

65

Fig. 2-10. Occlusion du segment intertransversaire
de la vertébrale droite.
L'artère vertébrale est visible (flèches), mais il n'y a pas de
signal couleur dans sa lumière alors que le flux veineux est
bien codé.

La mesure du PSV au niveau de la sténose
ostiale était le paramètre le plus performant dont
la précision était respectivement de 94,5 %,
96,2 %, et 88,7 % pour le diagnostic des sténoses
de moins de 50 %, 50–69 %, et 70–99 %.
L'occlusion d'une artère vertébrale nécessite
que l'artère soit visualisée en mode B, et qu'en
dépit d'un réglage couleur optimal (veines
vertébrales codées en couleur), aucun flux ne
soit enregistrable dans la lumière de l'artère
(fig. 2-10). Cet examen peut être difficile en cas
d'uncodiscarthrose.
Il faut rechercher la réentrée en aval de la zone
occluse, en particulier au niveau du segment V3
sous-occipital, dans la région du nœud de Bosniak
(anastomoses entre artère sous-occipitale et artère
vertébrale).

Hémodétournement
vertébro-sous-clavier
Présentation anatomique et traduction
hémodynamique
L'hémodétournement vertébro-sous-clavier (improprement appelé vol vertébro-sous-clavier) traduit le
retentissement sur le flux vertébral d'une sténose ou
d'une occlusion située sur l'artère sous-clavière en
amont de l'ostium vertébral et résulte de la situation
anatomique de l'artère vertébrale qui naît de la sousclavière et se termine par confluence avec la vertébrale controlatérale pour former le tronc basilaire.

Exclusivité “La radiologie pour tous”

66

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

À gauche, cette situation n'existe pas lorsque
l'artère vertébrale naît directement de la crosse de
l'aorte.
Deux stades se succèdent : l'hémodétournement
incomplet et l'hémodétournement complet.
Ces aspects sont régis par la différence de pression qui règne entre l'origine de la vertébrale et
l'origine du tronc basilaire.
Normalement, la pression est plus élevée à l'origine de l'artère vertébrale par rapport à sa terminaison, et la circulation s'établit de l'origine vers le
tronc basilaire (flux craniopète).
En présence d'une sténose sous-clavière serrée,
la pression protosystolique à l'origine de l'artère
vertébrale est plus basse que la pression protosystolique qui règne à l'origine du tronc basilaire
(hémodétournement incomplet).
Avec la progression de la sténose sous-clavière
et son évolution vers l'occlusion complète, cette
différence se majore jusqu'à ce que la pression à
l'origine du tronc basilaire devienne supérieure à
celle qui règne à l'origine de la vertébrale tout au
long du cycle cardiaque (hémodétournement
complet).
En résumé :
• hémodétournement incomplet : au moment de la
systole, la sténose sous-clavière entraîne un coup
de frein dans la colonne sanguine vertébrale se
traduisant sur le spectre Doppler par une encoche
protosystolique. Au plus la sténose devient serrée, au plus l'encoche se creuse, de telle sorte que

le flux va progressivement atteindre la ligne de
base puis s'inverser en protosystole ;
• hémodétournement complet : l'artère vertébrale circule du tronc basilaire vers l'artère
sous-clavière et participe à la vascularisation
du membre supérieur. Le flux dans l'artère
vertébrale est inversé en systole et en
diastole.
Diagnostic
Les éléments du diagnostic sont la mise en évidence de l'obstacle sous-clavier prévertébral et
l'analyse du flux vertébral.
La présence d'une sténose sous-clavière se traduit cliniquement en aval par une diminution ou
une abolition du pouls radial et une asymétrie
tensionnelle.
En écho-Doppler, une sténose de l'artère sousclavière prévertébrale se traduit par un signal
Doppler accéléré et turbulent (fig. 2-11), et par
un amortissement et une démodulation des flux
axillaire et brachial. À gauche, l'examen est limité
par la situation intrathoracique de l'artère sousclavière proximale et la distinction entre une sténose très serrée et une occlusion peut être
difficile.
L'analyse du flux vertébral se fait en Doppler
couleur et en Doppler pulsé.
Au stade d'hémodétournement incomplet, le
signal couleur est codé alternativement en rouge

Fig. 2-11. Hémodétournement vertébro-sous-clavier droit incomplet secondaire à une sténose serrée de la sousclavière droite.
a. Sténose sous-clavière droite prévertébrale. b. Présence d'une encoche protosystolique sur le tracé de l'artère vertébrale
droite.

Exclusivité “La radiologie pour tous”

Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

et bleu au cours du cycle cardiaque, le spectre en
Doppler pulsé révèle l'encoche protosystolique
(fig. 2-11). Pour augmenter la sensibilité du diagnostic, un brassard de tension artérielle est gonflé au niveau du bras homolatéral, à une valeur de
pression supérieure à celle de la pression brachiale
systolique. Le flux vertébral est enregistré pendant
la période d'inflation et au moment de la déflation
du brassard. La dette en oxygène générée dans le
membre supérieur entraîne une augmentation de
débit dans le réseau artériel du membre supérieur,
entraînant une majoration de l'hémodétournement : sur le tracé vertébral, l'encoche protosystolique se creuse ou une inversion totale et transitoire
du sens de circulation dans l'artère vertébrale peut
se produire.
Au stade d'hémodétournement complet, artère
et veine vertébrales circulant dans le même sens, le
signal couleur artériel est codé en bleu comme
celui de la veine. Le flux en Doppler couleur enregistré dans l'artère vertébrale est inversé (fig. 2-12).
L'enregistrement d'une encoche protosystolique sur le tracé de l'artère vertébrale n'est pas
spécifique d'un hémodétournement incomplet.
Cet aspect peut se voir en cas de sténose ostiale de
l'artère vertébrale, en cas d'asymétrie des artères
vertébrales sur le tracé de l'artère hypoplasique.
L'épreuve du brassard peut aider à lever le doute
diagnostique.

Fig. 2-12. Hémodétournement vertébro-sous-clavier
droit complet secondaire à une occlusion
de la sous-clavière droite prévertébrale.
Artère et veine circulent dans le même sens.

67

Dissections
Les dissections des artères cervicales sont de deux
types :
• secondaires à la constitution d'un hématome de
paroi, cas le plus fréquent, qu'il s'agisse de dissection spontanée ou post-traumatique (traumatisme cervical, strangulation, pendaison) ;
• par extension d'une dissection de la crosse de
l'aorte aux troncs supra-aortiques.
Seul le premier type est abordé dans cette
partie.
C'est une des principales causes d'accident vasculaire ischémique de l'adulte jeune. Les artères carotides internes et vertébrales peuvent être concernées
dans leur segment cervical ou intracrânien.
L'atteinte préférentielle sur la carotide interne est
celle de son segment post-bulbaire jusqu'à son
entrée dans le rocher. Les atteintes multiples sont
fréquentes. L'examen doit être complet.
Les signes en écho-Doppler dépendent de la
localisation de la dissection et du retentissement
de l'hématome sur la lumière (sténose ou
occlusion).
Si la dissection est accessible, l'hématome pariétal visible en échographie mode B est hypoéchogène, semi- ou circonférentiel, le chenal circulant
résiduel est de calibre variable et peut être absent
en cas d'occlusion totale.
Si la dissection est située en aval du site d'enregistrement (carotide interne cervicale haute ou
intrapétreuse), les signes indirects dépendent du
retentissement de l'hématome sur la lumière :
minimes voire absents si l'hématome ne crée pas
d'obstacle, aspect de flux résistif en cas d'hématome compressif.
Un écho-Doppler normal ne permet pas
d'exclure une dissection et en cas de probabilité
clinique élevée, le recours à une autre imagerie
(angio-IRM ou angioscanner) est indispensable.
Au cours du suivi, la réapparition d'une lumière
circulante se traduit par la réapparition d'un flux
diastolique positif.
La figure 2-13 montre l'évolution d'une dissection spontanée de la carotide interne droite et de
la vertébrale droite sous-occipitale survenue chez
une patiente jeune.

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68

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

A

B

C

D

E
Fig. 2-13. Dissection spontanée de la carotide interne droite et de la vertébrale droite.
a. Hématome circonférentiel de l'origine de la carotide interne réduisant la lumière circulante à un fin chenal résiduel vu en
coupe longitudinale et Doppler couleur. b. Hématome circonférentiel de l'origine de la carotide interne réduisant la lumière
circulante à un fin chenal résiduel vu en coupe axiale, mode B et Doppler couleur. c. Hématome responsable d'une sténose
très serrée : PSV : 400 cm/s, EDV : 100 cm/s, entraînant une inversion de l'artère ophtalmique (non montré). d. Réduction
du volume de l'hématome et restitution d'une lumière de plus de 3 mm sur l'examen pratiqué 4 mois après. Diminution des
vitesses enregistrées (PSV : 138 cm/s, EDV : 67 cm/s) et normalisation du sens de l'artère ophtalmique (non montré).
e. Hématome circonférentiel de la vertébrale sous-occipitale, juste en aval de son point d'entrée dans le foramen magnum.

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

F

69

G

Fig. 2-13. Suite.
f. Hématome responsable d'une sténose serrée de la vertébrale sous-occipitale (PSV : 275 cm/s, EDV : 125 cm/s).
g. Évolution favorable 4 mois après, avec réduction du degré de sténose (PSV : 96 cm/s, EDV : 41 cm/s).

A

C

Artérites inlammatoires
La maladie de Takayasu et la maladie de Horton
sont des panartérites gigantocellulaires des gros et
moyens vaisseaux.
Les segments préférentiellement atteints dans
ces deux maladies sont les carotides communes, le
TABC, les artères sous-clavières post-vertébrales
(et les artères axillaires), et dans le cas de la maladie de Horton, les branches de l'artère carotide
externe, en particulier l'artère temporale.

B

Fig. 2-14. Maladie de Takayasu chez une jeune
femme de 26 ans.
a. Épaississement échogène de la paroi de la carotide
commune droite (doubles flèches). b. Occlusion totale
de la sous-clavière droite post-vertébrale et de
l'origine de l'artère axillaire (flèches) et réentrée à la
partie moyenne de l'artère axillaire. Le flux axillaire
droit est démodulé. c. Angioscanner montrant
l'épaississement circonférentiel hypodense de la
carotide commune droite (flèche).

Il existe un épaississement hypoéchogène circonférentiel de la paroi artérielle responsable de
sténoses longues et régulières ou d'occlusion
(fig. 2-14).
La maladie de Takayasu atteint l'adulte jeune et
son diagnostic repose sur l'existence d'un syndrome inflammatoire, et l'atteinte d'autres sites
clés (aorte thoracique et abdominale, artères viscérales, artères pulmonaires) et de l'association de
sténoses, d'occlusion et d'anévrysmes.

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70

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

La maladie de Horton atteint le sujet âgé, s'accompagne de céphalées, de douleurs scapulaires,
d'une altération de l'état général, d'un syndrome
inflammatoire. La mise en évidence en échographie
d'une artérite temporale guide la biopsie. La
recherche d'une atteinte aortique est indispensable.
L'utilisation des PCUS pour évaluer le caractère
inflammatoire de la paroi carotidienne a aussi trouvé
un intérêt dans le diagnostic et la surveillance d'artérites inflammatoires des gros vaisseaux, telles que
la maladie de Takayasu, dans lesquelles l'intensité
du rehaussement semble corrélée avec l'activité clinique de la maladie [15, 16] (fig. 2-15). Cet outil
permettrait le diagnostic, mais aussi l'évaluation de
l'évolution de la maladie sous traitement.

Artérites radiques
Ces lésions se voient principalement chez les
patients ayant des antécédents de cancer de la
sphère ORL. La radiothérapie entraîne des lésions
pariétales histologiquement proches de l'athérosclérose, avec néanmoins une sclérose pariétale et
périartérielle plus abondante. Le diamètre des
vaisseaux est réduit. La difficulté de l'examen est
liée au caractère diffus des lésions, à la dermite
radique associée et aux gestes chirurgicaux locorégionaux antérieurs.

Dysplasies ibromusculaires
La dysplasie fibromusculaire des troncs supraaortiques peut être asymptomatique et découverte

dans le cadre du bilan d'une dysplasie des artères
rénales, ou être évoquée devant une dissection des
troncs supra-aortiques.
L'aspect observé dépend du type anatomopathologique. Les artères peuvent être sinueuses,
formant des boucles et des plicatures, grêles, présenter des haustrations intraluminales ou des
zones de dissection sacciformes.

Pièges
Valvulopathies aortiques
Les valvulopathies aortiques modifient le profil
des flux enregistrés.
En cas de rétrécissement aortique serré, le pic
systolique est émoussé et la vitesse maximale peut
être diminuée.
En cas d'insuffisance aortique, la vitesse en fin
de diastole peut être diminuée.
En cas de maladie aortique, les deux sont
combinés.
La quantification du degré de sténose carotide
peut donc être faussée (PSV diminué, EDV diminué)
et il faut privilégier les rapports de vitesse systolique et
diastolique entre la sténose et la carotide commune.

Troubles du rythme
En cas d'arythmie (fibrillation auriculaire, extrasystoles), il ne faut pas mesurer les vitesses après
un long repos compensateur car le PSV peut être
majoré.

Fig. 2-15. Maladie de Takayasu considérée en phase
active selon les critères habituels.
Il existe une prise de contraste diffuse au sein de la paroi
antérieure de l'artère carotide commune (flèches sur le
cliché de gauche). La partie droite de l'image en mode
B permet le repérage des structures anatomiques durant
l'acquisition des images.

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

Sténose carotide interne serrée
bilatérale ou sténose carotide
interne serrée et occlusion
La quantification d'une sténose serrée de la carotide interne peut être majorée en présence d'une
sténose serrée ou d'une occlusion de la carotide
interne controlatérale car les vitesses enregistrées
peuvent être accélérées et donc fausser l'évaluation du degré de sténose.
Si la sténose la plus serrée est opérée, il faut réévaluer la sténose non opérée après l'intervention.

Augmentation des vitesses
circulatoires enregistrées
En cas d'hyperdébit (hyperthyroïdie, anémie), d'hyperthermie (chaleur) ou classiquement en cas de
maladie de Paget (carotide externe), les vitesses circulatoires absolues sont augmentées et il faut également privilégier l'utilisation des rapports de vitesses.

Conclusion
Avec les progrès techniques réalisés, la précision et
la fiabilité de l'écho-Doppler en ont fait l'examen
de première intention des troncs supra-aortiques.
La conduite de l'examen doit être rigoureuse,
attentive à l'exploration de tous les sites artériels.
Les paramètres vélocimétriques doivent figurer
sur le compte rendu en particulier pour la quantification des sténoses carotides. La caractérisation
des plaques carotides par l'évaluation du GSM ou
la prise de contraste reste du domaine de la
recherche clinique. Les pathologies autres que les
lésions athéroscléreuses doivent être connues car
leur prise en charge est spécifique.
La qualité et la précision de l'examen renforcent
le rôle clé de cet examen dans l'imagerie des troncs
supra-aortiques.
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Contrast-enhanced ultrasound of carotid artery wall

Exclusivité “La radiologie pour tous”

72

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

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2.2 Écho-Doppler
transcrânien
M.-P. Gobin-Metteil

L'exploration ultrasonore de la circulation artérielle intracrânienne est maintenant bien codifiée.
Réalisée tout d'abord à l'aide du seul Doppler qui
ne permet qu'un enregistrement « à l'aveugle »
des flux artériels, elle bénéficie maintenant des
progrès techniques de l'écho-Doppler codage
couleur et puissance permettant une visualisation
en mode B des structures anatomiques encéphaliques, le repérage précis des différents segments
des artères et donc leur enregistrement en Doppler
pulsé selon le meilleur angle possible.
Les produits de contraste ultrasonores permettent
de repousser les limites physiques imposées par le
passage des ultrasons au travers de l'os crânien.
L'écho-Doppler transcrânien n'est plus dissocié
de l'exploration ultrasonore des artères cervicales,
évaluant le retentissement des lésions des artères cervicales, mettant en évidence d'autres lésions intracrâniennes, appréciant la qualité des suppléances.
L'écho-Doppler transcrânien est l'examen de
référence dans le diagnostic et le suivi de nombreuses pathologies intracrâniennes, tels le vasospasme, la drépanocytose.
Il permet de diagnostiquer un foramen ovale
perméable, le suivi des fistules et de certaines malformations artérioveineuses, l'évaluation de la
pression intracrânienne, le diagnostic de mort
encéphalique.
L'écho-Doppler transcrânien complète les autres
imageries en coupes que sont l'IRM et le scanner, en
permettant de visualiser le « circuit de circulation » et
en apportant l'information hémodynamique.

Vascularisation
intracrânienne – Rappel
anatomique
La vascularisation artérielle comme le système veineux encéphaliques sont riches et complexes. Ce
rappel anatomique est centré sur les axes accessibles à l'exploration ultrasonore.

Système artériel
La vascularisation artérielle cérébrale est assurée
par quatre axes, les deux vertébrales pour la circulation postérieure et les deux carotides internes
pour la circulation antérieure (fig.  2-16). Les
artères carotides se terminent en se divisant en
artères cérébrales moyenne et antérieure
(fig.  2-17). Les deux vertébrales confluent pour
former le tronc basilaire qui se termine en se divisant en artères cérébrales postérieures droite et
gauche (fig. 2-18). Ces quatre axes ont un trajet

Fig. 2-16. ARM gadolinium des troncs supra-aortiques
et artères intracrâniennes.
1. Aorte thoracique (crosse). 2. Tronc artériel brachiocéphalique. 3. Artère subclavière gauche. 4. Artère carotide
commune gauche. 5. Artère carotide interne gauche
(bulbe). 6. Artère vertébrale droite. 7. Artère basilaire.
8. Artère carotide interne droite (segment pétreux).

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

73

carotidien et le système postérieur via les cérébrales postérieures.
Système antérieur
Artère carotide interne

Fig. 2-17. Artère carotide interne – ARM : vue frontale.
1. Artère carotide interne (segment pétreux). 2. ACA
(segment A1). 3. Artère communicante antérieure. 4. ACA
(segment interhémisphérique). 5. ACM (segment M1).
6. ACM (segment M2 = insulaire).

Fig. 2-18. Système vertébrobasilaire – ARM.
1. Artères vertébrales segment V4. 2. PICA. 3. Artère
basilaire. 4. Artères cérébelleuses supérieures. 5. ACP.

d'abord extracrânien puis intracrânien. Comme
en extracrânien, il existe des anastomoses réunissant les quatre axes. À l'étage intracrânien, la communicante antérieure réunit les axes carotidiens
via les cérébrales antérieures, la communicante
postérieure réalisant l'anastomose entre l'axe

On décrit quatre segments, extracrânien, pétreux,
caverneux et cérébral.
Dans sa portion cervicale, la carotide interne
naît de la division de la carotide commune en carotide externe et interne à hauteur de la quatrième
vertèbre cervicale. À son origine, on observe une
dilatation physiologique dite « bulbe carotidien »,
puis elle décrit un trajet vertical plus ou moins
sinueux. Ce segment extracrânien n'a généralement pas de branche et pénètre à la base du crâne
dans le canal carotidien situé dans le rocher.
Son trajet pétreux est d'abord vertical, au
contact de la caisse du tympan. Dans la seconde
portion horizontale du canal, la carotide interne
donne de petites branches qui s'anastomosent
avec des branches du système carotide externe
(voie de suppléance rarement mise en jeu dans les
occlusions de la carotide interne).
À la sortie du canal carotidien, l'artère décrit un
trajet sinueux, nommé siphon carotidien.
Selon la classification de Fischer [1], toujours
très usitée en pratique quotidienne, le siphon est
divisé en segments qui sont numérotés a contrario
du courant sanguin. Le segment C5, à concavité
postérieure, est donc situé à l'émergence du canal
carotidien, le segment C4 est horizontal à direction
antérieure, puis le segment C3, à concavité postérieure. Ces trois premiers segments sont intracaverneux. Le segment C2 est supracaverneux, avec un
trajet horizontal ou oblique en haut et en arrière. Il
donne l'artère ophtalmique. Enfin le segment C1,
supraclinoïdien, est quasi vertical (fig.  2-19).
L'artère communicante postérieure, quand elle est
présente, anastomose la portion supracaverneuse
de la carotide interne avec la cérébrale postérieure.
L'artère choroïdienne antérieure est la dernière
branche de la carotide interne, elle n'est pas explorable en écho-Doppler. Mais la configuration spatiale du siphon est variable d'un sujet à l'autre.
La carotide interne se termine en se divisant en
artère cérébrale moyenne et artère cérébrale
antérieure.

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74

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

En écho-Doppler, par la fenêtre temporale, on
déroule bien les segments C1 à C3 du siphon, et très
souvent les segments C4-C5 ainsi que le segment
horizontal de la carotide interne intrapétreuse.
Artère ophtalmique
Elle naît de la face antérieure et supérieure du segment C2 du siphon carotidien, juste après son

émergence du sinus caverneux. Elle rejoint vers
l'avant le canal optique, à la face inférieure et latérale du nerf optique ; puis elle pénètre dans l'orbite, croise le nerf optique et se divise.
En écho-Doppler, cette artère est enregistrée
par la fenêtre orbitaire.
Artère cérébrale moyenne
C'est la plus volumineuse des artères cérébrales.
On décrit quatre segments.
• M1 dit sphénoïdal, a un trajet horizontal et latéral de la terminaison de la carotide interne à la
bifurcation de l'artère, le plus souvent rectiligne. Son diamètre est compris entre 3 et
5 mm. À ce niveau naissent les branches lenticulo-striées qui vascularisent les noyaux gris
centraux (noyau lenticulaire, capsule interne,
tête du noyau caudé). Ces branches sont très
importantes mais de très petit calibre et ne sont
pas explorables en écho-Doppler.
• M2 ou segment insulaire décrit une courbure à
près de 90° et prend une direction postérieure à
la face inférieure de l'insula ; il est suivi du segment M3 operculaire et puis de M4 cortical.

Fig. 2-19. Siphon carotidien – ARM 3D.
Classification de Fischer. Artère ophtalmique naissant de C2.

Le mode de division de l'ACM est variable. Le
mode diplopique avec un tronc antérosupérieur et
un tronc postéro-inférieur est le plus fréquent. Le
mode tripodique donne un aspect de trifurcation
avec un groupe antérieur, un groupe moyen pariétal et rolandique et un groupe postéro-inférieur
temporo-occipital (fig.  2-20). Elle peut rester

Fig. 2-20. EDTC fenêtre temporale.
Bifurcation ACM en Doppler puissance (a), mode diplopique (c), éventail (b) trifurcation en Doppler contraste.

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

75

Fig. 2-21. EDTC fenêtre temporale, coupe axiale.
a. Artère cérébrale moyenne segments M1 et M2. b. Segment M3.

monopodique avec un tronc unique jusqu'au
limen insulae ou bien, en éventail avec des branches
qui naissent au fur à mesure sur le tronc de l'ACM.
En écho-Doppler, les segments M1 et M2 sont
bien explorables ainsi que les premières branches
de division. Le segment M3 est souvent bien
dégagé (fig. 2-21).
Artère cérébrale antérieure
Elle naît de la carotide interne, avec un trajet d'abord
antéromédial horizontal passant au-dessus du
chiasma pour rejoindre la scissure interhémisphérique, nommée selon Fischer, segment A1. Elle
donne l'artère centrale longue ou artère de Heubner,
branche importante par le territoire vascularisé : tête
du noyau caudé, capsule interne antéro-inférieure,
putamen antérieur. On trouve, à ce niveau, la communicante antérieure, qui unit les deux cérébrales
antérieures droite et gauche. Puis, elle a un trajet
vertical vers le genou du corps calleux, c'est le segment A2. Ensuite elle se dirige en arrière dans le
sillon du corps calleux donnant le tronc calloso-marginal, se termine en s'anastomosant avec une
branche de l'artère cérébrale postérieure. Les segments A2 à A5 constituent l'artère péricalleuse.
• Variations.
– L'absence de segment A1 d'une des cérébrales
antérieures (estimé à 10 %), les segments postcommunicants droit et gauche étant alors vascularisés par le même axe carotidien.

– Un tronc commun des segments post-
communicants réalise une artère azygos.
Les segments A1 sont bien explorables en échoDoppler. En modifiant le plan de coupe, on dégage
le segment proximal de A2 mais rarement au-delà
(fig. 2-22). De même l'artère de Heubner n'est pas
dégagée dans les conditions techniques actuelles.
Artère communicante antérieure
Courte artère impaire et médiane qui unit les
deux cérébrales antérieures et définit les segments
A1 précommunicant et A2 post-communicant.
Elle passe en dessous et en avant du chiasma
optique.
Elle est visualisée en écho-Doppler quand elle
est sollicitée, c'est-à-dire en hyperdébit, ou bien si
elle a un trajet long ou ectasique (fig. 2-22).
Système postérieur
Artère vertébrale
Elle naît, à l'étage cervical, à la face postéroinférieure de l'artère subclavière. Elle est divisée
en quatre segments, V1 prétransversaire, V2 intertransversaire qui suit le canal osseux des apophyses
transverses, V3 segment atloïdo-axoïdien qui
décrit une boucle contournant les masses latérales
de l'atlas, avant de traverser la dure-mère pour
devenir intracrânien, segment V4. Son trajet intra-

Exclusivité “La radiologie pour tous”

76

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

Fig. 2-22. EDTC fenêtre temporale, coupe axiale, Doppler puissance.
a. Terminaison de ACI en artère cérébrale moyenne (1) segment M1 et artère cérébrale antérieure segment A1 (2), A2 (3),
communicante antérieure (4). b. Segments A2.

crânien est latéro- puis antérobulbaire. À hauteur
du sillon bulbo-protubérantiel, elle s'anastomose
en anatomie modale, avec la vertébrale controlatérale, pour donner l'artère basilaire.
• Variations. L'artère vertébrale ne rejoint pas le
tronc basilaire et se termine en artère cérébelleuse postéro-inférieure ou plus rarement dans
les masses musculaires du triangle de Tillaux en
regard du segment V3 extracrânien.
• Branches. L'artère cérébelleuse postéro-inférieure
(PICA) naît soit du segment V4 soit de la portion proximale de l'artère basilaire. Les autres
branches sont les artères spinales antérieures et
postérieures et l'artère méningée postérieure.
En écho-Doppler, par la fenêtre foraminale, on
explore bien le segment V4 de la vertébrale et le
plus souvent la PICA sans toujours bien définir
son origine (fig. 2-23).
Artère basilaire
Artère impaire et médiane, elle a un trajet ascendant rectiligne ou incurvé du côté de la vertébrale
dont le débit sanguin est dominant. L'artère basilaire est courte de 2,5 à 3,5 cm de longueur avec
un diamètre de 3 à 4 mm. Elle se termine à hauteur

Fig. 2-23.
1 et 2. Artères vertébrales segment V4. 3. Tronc basilaire.
4. PICA. 5. AICA. 6. Sinus pétreux inférieur.

du sillon ponto-mésencéphalique en se divisant en
artères cérébrales postérieures droite et gauche.
• Branches. Ses branches principales sont les
artères cérébelleuses antéro-inférieures ou
moyennes (fig. 2-23) et les artères cérébelleuses
supérieures, plus rarement les cérébelleuses pos-

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

téro-inférieures. Elle donne aussi des branches
dites perforantes vascularisant le tronc cérébral :
paramédianes et circonflexes.
• Variations. De trajet, qui devient plus sinueux
avec l'âge ; de calibre en fonction du territoire
irrigué : lorsque les cérébrales postérieures sont
prises en charge par le système carotidien dans
une configuration de type fœtale, le tronc basilaire n'irrigue alors que les territoires cérébelleux et son calibre est petit, en rapport avec un
faible débit.

1

77

2

P2
P2
P3
P1

3

Artère cérébrale postérieure
Elle naît de la division terminale du tronc basilaire. Elle contourne le pédoncule cérébral avec un
trajet initial en haut et en avant puis latéral.
Fischer décrit quatre segments : P1 précommunicant, P2 qui contourne le mésencéphale
au-dessus du III, puis P3 et P4 qui se termine
dans le sillon calcarin.
• Branches. Naissent de P2 les artères temporales
antérieure et postérieure ; de P2 distal ou de P3,
l'artère pariéto-occipitale. L'artère calcarine est
considérée comme la branche terminale de la
cérébrale postérieure (fig. 2-24).
• Variations. Absence de segment P1. Dans ce
cas la cérébrale postérieure est vascularisée par la
carotide interne via la communicante postérieure. Cette configuration dite fœtale est une
persistance de la vascularisation embryologique
(15–20 %).
Artère communicante postérieure
Elle anastomose la distalité du siphon en C2-C1 à
la cérébrale postérieure, définissant les segments
P1 précommunicant et P2. En angiographie, une
des deux communicantes postérieures est absente
dans 25–30 % des cas. L'absence bilatérale est
beaucoup plus rare, environ 2 %.
Cercle anastomotique artériel
de la base du crâne dit
« polygone de Willis »
Il s'agit de segments artériels qui anastomosent les
systèmes carotidiens droit et gauche d'une part
via la communicante antérieure et d'autre part, le
système carotidien avec le système postérieur via
la communicante postérieure.

Fig. 2-24. EDTC fenêtre temporale, coupe axiale,
Doppler puissance.
Artère cérébrale postérieure. 1. Branches temporales.
2. Branche pariéto-occipitale. 3. Pédoncules cérébraux.

Le polygone est constitué de sept segments : les
segments précommmunicants A1 des cérébrales
antérieures, la communicante antérieure, les segments P1 des cérébrales postérieures et les communicantes postérieures droite et gauche.
Il est sujet à de nombreuses variations anatomiques et n'est complet que pour 20 % de la population générale. Le nombre de variations possibles
a été estimé à 22. Un ou plusieurs segments artériels sont alors absents avec des conséquences sur
les suppléances possibles à la vascularisation d'un
territoire artériel dont l'axe d'alimentation modale
est occlus ou sténosé.
Anastomoses carotidobasilaires et carotido-vertébrales
embryonnaires persistantes
Artère trigéminée
Elle naît de la face postérieure de la carotide
interne intracaverneuse en C4-C5, se dirige en
arrière, et rejoint le tronc basilaire (TB) au niveau
tiers supérieur-tiers moyen, entre les cérébelleuses
supérieures et moyennes. En amont, le TB est le
plus souvent hypoplasique. Dans ce cas la communicante postérieure et P1 sont absents.

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78

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

Artère hypoglosse
Elle naît de la carotide interne cervicale à hauteur
des vertèbres C1-C2, décrit un trajet ascendant
vers le canal condylien, puis une courbe à concavité postérieure et rejoint la ligne médiane. Elle
s'accompagne d'une absence des artères vertébrales et des communicantes postérieures.
Artère proatlantale
Anastomose rare entre la carotide et la vertébrale.
Nommée I ou II selon qu'elle naît de la carotide
interne ou de la carotide externe.
Depuis la face postérieure de la carotide interne
à hauteur de C2-C3 ou de la carotide externe, elle
se dirige en haut et en arrière au-dessus des masses
latérales de l'atlas sans passer dans le canal transversaire, puis suit le trajet habituel de la vertébrale
en passant par le trou occipital et rejoint la vertébrale controlatérale.

Système veineux
On distingue un réseau profond d'un réseau
superficiel.
Réseau supericiel
Le réseau superficiel draine le sang de chaque
hémisphère :
• vers des veines ascendantes, dont la veine de
Trolard, qui se jettent dans le sinus sagittal
supérieur. Ce sinus est impair et médian, étendu
de la région frontale au confluent des sinus (ou
torcular), ses parois sont un dédoublement de la
faux du cerveau, il est accolé au vertex ;
• vers des veines descendantes, dont la veine de Labbé
et les veines cérébrales moyennes ou sylviennes, qui
se jettent dans le sinus sphénopariétal, situé à la face
postérieure et inférieure de la petite aile du sphénoïde. Il rejoint le sinus caverneux.
Réseau profond
La veine cérébrale interne, naît à proximité du
foramen interventriculaire de Monroe, décrit une
courbe à convexité supérieure à la face supérieure
du 3e ventricule, rejoint la veine cérébrale interne
controlatérale au-dessus de l'épiphyse pour former la grande veine de Galien impaire et médiane.

Les veines basales reçoivent le sang de nombreuses veines dont les veines cérébrales antérieures et les veines cérébrales moyennes profondes.
Elles contournent le pédoncule cérébral avant de
se jeter dans la grande veine de Galien.
La veine de Galien se prolonge, en faisant un
angle, par le sinus droit.
Le sinus droit est situé à la jonction de la faux
du cerveau et de la tente du cervelet, il se dirige
en bas et en arrière pour rejoindre la confluence
des sinus.
Le confluent des sinus est situé en regard de la
protubérance occipitale interne, à l'union de la
faux du cerveau, de la faux et de la tente du
cervelet.
Ensuite le sang se draine par les sinus latéraux
droit et gauche, qui s'étendent de la protubérance occipitale interne au foramen jugulaire. Le
sinus transverse correspond à leur portion initiale horizontale dans la gouttière osseuse de l'os
occipital à hauteur de l'attachement de la tente
du cervelet. Puis décrit un trajet en S qui correspond au sinus sigmoïde, en se dirigeant en
dedans au niveau du rocher, en descendant dans
la gouttière pétromastoïdienne avant de rejoindre
le foramen jugulaire. Il reçoit le sinus pétreux
supérieur.
Le sinus pétreux supérieur longe le bord supérieur du rocher, il s'étend du sinus transverse à la
partie postérieure du sinus caverneux.
Le sinus pétreux inférieur s'étend de la partie
postéro-inférieure du sinus caverneux au golfe de
la jugulaire.
Le sinus caverneux s'étend de la fissure orbitaire supérieure (fente sphénoïdale) en avant au
foramen lacerum en arrière ; au niveau de sa paroi
latérale cheminent les nerfs III, IV, V, VI et le
segment intracaverneux de la carotide interne. Il
reçoit les veines ophtalmiques supérieure et inférieure, le sinus sphénopariétal, le sinus pétreux
supérieur. Il se draine par le sinus pétreux
inférieur.
Le drainage veineux de la fosse postérieure, du
tronc cérébral et du cervelet est assuré par des collecteurs symétriques, les veines du récessus latéral
du quatrième ventricule, puis les veines pétreuses
supérieures et inférieures qui se drainent dans les
sinus homonymes [2-3].

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

Méthode d'examen
et résultats normaux
L'écho-Doppler transcrânien nécessite l'usage
d'une sonde de basse fréquence, type phased
array, entre 2 et 2,5 MHz. Suivant les constructeurs, ce peut être une sonde spécifique ou plus
généralement celle utilisée pour l'échographie cardiaque transthoracique. L'échographe doit disposer d'un logiciel dédié à la réalisation et l'analyse
des données de l'écho-Doppler transcrânien. Les
différents réglages habituels doivent être optimisés pour chaque patient, adaptés à leur hémodynamique, que soit en Doppler couleur et/ou
puissance comme en Doppler pulsé : le gain,
l'échelle de vitesse, les filtres de parois. Comme
l'écho-Doppler couleur permet de bien dérouler
le trajet de l'artère étudiée, on s'attachera, en
Doppler pulsé, à effectuer les enregistrements
selon un angle de tir minimal, ou corrigé au mieux
afin d'approcher des valeurs réelles des vitesses.
Le patient est en décubitus dorsal. L'examinateur
se place soit à la tête soit face au patient, à sa convenance ou en fonction de l'environnement (examen
réalisé au lit du patient en réanimation par exemple).
Pour enregistrer les vaisseaux intracrâniens, on
utilise certaines plages osseuses où le passage des
ultrasons est facilité, nommées fenêtres acoustiques. Les principales sont les fenêtres temporales, les fenêtres transorbitaires et la fenêtre

79

sous-occipitale. Pour chaque fenêtre, nous verrons
les repères anatomiques et les artères accessibles.

Fenêtres acoustiques
Fenêtre temporale
Elle est située au-dessus de l'arcade zygomatique,
en dedans du tragus de l'oreille.
On réalise principalement des coupes axiales en
dirigeant le repère de la sonde vers la racine du
nez. Par convention, l'avant est à gauche de
l'écran, la tempe sur laquelle repose la sonde
d'écho-Doppler est en haut de l'écran.
Sur la coupe axiale de référence, on repère les
structures encéphaliques suivantes : les pédoncules cérébraux, la scissure interhémisphérique,
l'os sphénoïde et la vallée sylvienne. Le mésencéphale est le repère anatomique le plus aisément
mis en évidence, apparaissant en échographie sous
la forme d'ailes de papillon ouvertes, structure
hypoéchogène bien délimitée par l'hyperéchogénicité de la citerne quadrigéminale (fig. 2-25).
Une fois les structures anatomiques repérées, le
flux des artères est visualisé avec le Doppler couleur
et/ou puissance, permettant l'enregistrement en
Doppler pulsé.
La cérébrale moyenne dans la vallée sylvienne
(flux dirigé vers la sonde/rouge en Doppler couleur), la cérébrale antérieure entre la terminaison
du siphon et la scissure interhémisphérique (flux

Fig. 2-25.
a. Fenêtre temporale, position de la sonde. b. Coupe axiale de référence. 1. Pédoncules cérébraux. 2. Scissure
interhémisphérique. 3. Aile du sphénoïde. 4. Vallée sylvienne. Noter la voûte controlatérale (flèche).

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80

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

fuyant la sonde/bleu), la cérébrale postérieure qui
contourne le pédoncule cérébral (flux d'abord
vers la sonde/rouge puis qui fuit la sonde/bleu)
(fig. 2-26 et 2-27).
Sur la coupe axiale de référence, on explore les
artères suivantes :
• la terminaison de la carotide interne (ACI) :
segment C1 ;

Fig. 2-26. IRM axiale T1 injectée.
Sens de circulation des artères par la fenêtre temporale
coupe axiale : flèches rouges : flux dirigé vers la sonde;
flèches bleues : flux qui fuit la sonde. 1. ACA. 2. ACM. 3. ACP.

• la cérébrale moyenne (ACM) : segments M1
sphénoïdal et M2 insulaire ;
• la cérébrale antérieure (ACA) : segment A1
« précommunicant », et souvent la partie proximale du segment A2. La communicante antérieure n'est que rarement individualisable ;
• la communicante postérieure située entre la terminaison de la carotide et la cérébrale postérieure
proximale est d'autant plus visualisable que son
débit est élevé. En général son sens de circulation
va de la carotide vers le système postérieur
(fig.  2-28). La cérébrale postérieure (ACP) segments P1 « précommunicant », P2 et P3, est bien
suivie, en modifiant un peu l'angulation de la
sonde. On distinguera l'ACP en P1 de l'artère
cérébelleuse supérieure (fig. 2-29).
Très souvent, on visualise aussi quelques segments
des artères controlatérales, on fera donc attention à
bien identifier les structures anatomiques ainsi que
la profondeur du vaisseau.
À partir de la coupe axiale de référence, en inclinant progressivement la sonde d'échographie vers
le bas, on visualise la logette osseuse du sinus
caverneux, au sein de laquelle chemine le siphon
carotidien sur ses segments C2, C3, C4 puis C5

Fig. 2-27. EDTC fenêtre temporale, coupe axiale de référence, repères anatomiques.
1. Pédoncules cérébraux. 2. Scissure interhémisphérique. 3. Aile du sphénoïde. 4. Vallée sylvienne. (acm : artère cérébrale
moyenne ; aca : artère cérébrale antérieure ; acp : artère cérébrale postérieure).

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

ainsi que le segment horizontal de la carotide
pétreuse dans le canal pétreux du rocher (fig. 2-30).
Avec la sonde inclinée 10–20° au-dessus du plan
de référence, la coupe axiale passe par le thalamus,

Fig. 2-28. EDTC fenêtre temporale, coupe axiale,
Doppler couleur.
Communicante postérieure. 1. Sens de circulation
antéropostérieur. 2. Siphon C2-C1. 3. ACP1
précommunicant. 4. ACP2. 5. Pédoncules cérébraux.
6. ACM, scissure (flèche).

81

le 3e ventricule et en arrière la glande pinéale, bien
visualisable car hyperéchogène (fig. 2-31). Cette
coupe donne accès aux segments M2 et M3
(branches) de la cérébrale moyenne.
Les coupes coronales, obtenues en orientant le
repère de la sonde verticalement, la région crâniale se situant à gauche de l'écran, sont utiles
pour mieux dégager le segment distal du siphon
carotidien (fig. 2-32), des branches de bifurcation
de la cérébrale moyenne ou encore la terminaison
du tronc basilaire (fig. 2-29).
Les coupes sagittales sont accessibles uniquement en transfontanellaire.

Fig. 2-30. EDTC fenêtre temporale, coupe axiale basse.
Flux de ACI pétreuse. C3 : siphon carotidien.

Fig. 2-29. EDTC (a) fenêtre temporale, coupe axiale, Doppler puissance (b) fenêtre temporale, coupe coronale, Doppler
puissance directionnelle.
Artère cérébrale postérieure (tête de flèche). Artère cérébelleuse supérieure (flèche). 1. ACM. 2. ACA1. 3. ACA2.
4. Pédoncules. 5. TB. Pointillés : scissure.

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82

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

Plusieurs veines et sinus sont accessibles par cette
fenêtre, en adaptant les réglages : la veine cérébrale
moyenne profonde en haut et en arrière de l'ACM
dont le flux fuit la sonde, la veine basale au-dessus
de l'ACP segment P2 dont le flux fuit la sonde, le
sinus droit sur la scissure interhémisphérique en
arrière des pédoncules avec un flux dirigé vers l'arrière, le confluent des sinus, le sinus latéral opposé
à la fenêtre acoustique dans son segment proche de

la ligne médiane avec un flux qui fuit la sonde, et
souvent l'origine du sinus latéral homolatéral dont
le flux vient vers la sonde (fig. 2-33 à 2-35).
Au fur et à mesure que l'on avance en âge, la
fenêtre temporale se rétrécit et devient plus
postérieure, parfois même disparaît. Dans ce
cas, on utilisera le contraste ultrasonore pour
une exploration plus facile et surtout complète.

Fig. 2-31. EDTC fenêtre temporale, coupe axiale haute.
E : épiphyse ; V3 : 3e ventricule.

Fig. 2-32. EDTC fenêtre temporale, coupe coronale.
1. Siphon. 2. ACM. 3. ACA.

Fig. 2-33.
a. ARM sagittale. 1. Veines cérébrales internes (flèche) sinus droit. b. EDTC voie temporale, coupe axiale sinus droit. c.
Veines basales (1 et 2), veines cérébrales internes (3 et 4). d. Sinus latéral droit voie temporale droite. e. Sinus latéral
gauche voie temporale droite.

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

83

Fig. 2-34.
a. IRM T1 sagittale injectée. Veine basale (flèche), ACP (tête de flèche). b. EDTC fenêtre temporale, coupe axiale Doppler
couleur. Le flux de la veine basale se superpose à celui de l'artère cérébrale postérieure segment P2, il est dirigé dans le
même sens.

Fig. 2-35. EDTC et graphe doppler pulsé des veines intracérébrales.
a. Veine ophtalmique. b. Veine cérébrale moyenne profonde en arrière et en haut de ACM. c. Sinus pétreux supérieur le
long du bord supérieur du rocher.

Fenêtre foraminale (sous-occipitale)
Le patient est en décubitus dorsal, tête en rotation
inclinée vers le bas ou, si le patient est mobilisable,
couché sur le côté, la tête dans l'axe du corps inclinée vers le bas. La sonde est posée en regard du

foramen magnum (fig.  2-36). On réalise une
coupe axiale dirigée vers les orbites.
En mode B, on visualise deux structures arrondies, le foramen osseux et en son centre la moelle
allongée (fig. 2-37).

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84

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

En Doppler couleur, les vertébrales dans leur
segment V4 apparaissent entre l'os et la moelle
allongée.
Pour visualiser le tronc basilaire, on incline la
sonde vers le haut de quelques degrés. Cette coupe
donne aussi accès au sinus pétreux inférieur.

Fenêtre transorbitaire
La sonde d'échographie repose délicatement sur
l'orbite, paupière fermée.
On visualise en arrière du globe oculaire, le nerf
optique, structure hypoéchogène, le long de
laquelle circule l'artère ophtalmique (fig. 2-38).
En arrière du cône osseux de l'orbite, on visualise le siphon carotidien. Cette fenêtre est devenue
accessoire car le siphon est en général bien enregistrable par la fenêtre temporale.
Par la fenêtre orbitaire, pour les enregistrements
Doppler, on diminue au minimum l'index mécanique, car il n'y a pas d'interface osseuse.

Résultats normaux

Fig. 2-36. IRM coupe sagittale – EDTC fenêtre
sous-occipitale.
Localisation schématique du TB (2) et de l'artère vertébrale
(1), dont les flux fuyent la sonde de Doppler (flèches
bleues). PICA (flèche rouge) dont le flux se dirige vers la
sonde.

Les valeurs de vitesses, d'index de résistance (IR)
et d'index de pulsatilité (IP) sont données à titre
indicatif, l'interprétation devant toujours tenir
compte des conditions hémodynamiques générales (fig. 2-39 et 2-40) (tableaux 2-2 et 2-3).
À titre d'exemple, les vitesses sont augmentées
en cas d'anémie, d'hyperthyroïdie ; elles peuvent
être diminuées en cas d'insuffisance cardiaque ; la
diastole peut être diminuée sur une insuffisance
valvulaire aortique et non par une augmentation

Fig. 2-37. EDTC fenêtre sous-occipitale.
a. Repères anatomiques : foramen magnum (têtes de flèche), moelle allongée (flèches). b. Écho-Doppler couleur.
1. Vertébrale gauche segment V4. 2. Vertébrale droite. 3. Artère basilaire. 4. PICA droite.

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Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

85

Fig. 2-38. EDTC fenêtre orbitaire.
GO : globe oculaire ; N : nerf (hypoéchogène) ; flèches : cône osseux ; AO : artère ophtalmique.

Fig. 2-39. EDTC fenêtre temporale, coupe axiale : flux
normaux.
a. ACM. b. ACA. c. ACP1-P2. d. ACP2-P3.

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86

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

Tableau 2.3 Valeurs des vitesses des veines et sinus
intracrâniens [6].
Veines et sinus intracrâniens

Vitesses maximales cm/s
(avec correction angulaire)

Veine cérébrale moyenne
profonde

10,4 ± 3,9

Veine cérébrale interne

7,2 ± 1,2

Veine basale

13,8 ± 4,7

Sinus droit

18,9 ± 8,6

Sinus longitudinal

17,9 ± 9,8

Veine jugulaire interne

30 à 40

Fig. 2-40. Fenêtre occipitale : flux basilaire.
Tableau 2-2 Valeurs des vitesses des artères intracrâniennes, sens de circulation, profondeur d'exploration.
Segment artériel
C1-C2

Profondeur
d'exploration
65–60

C3

Sens du lux
Positif

Vitesses
télédiastoliques*

Vitesses moyennes
(moy des max)**

80 ± 20

35 ± 10

36

110 ± 20

50 ± 10

60

Négatif

C4

Positif

C5-ACI pétreuse

Négatif

M1

Vitesses systoliques maximales*

60–45

Positif

M2

45–30

Positif

A1-A2

60–80

Négatif

90 ± 20

40 ± 10

50

60

P1-P2

75–55

Positif sur P1 et P2
proximal puis négatif
sur P2 distal, P3, P4

60 ± 15

30 ± 10

30

V

55–75

Négatif

60 ± 10

30 ± 10

34

BA

75–110

Négatif

70 ± 15

35 ± 10

40

IR

< 0,7

IP

1 ± 0,2

*[4]
**[5]

des résistances à l'écoulement ; elle peut être augmentée en cas d'hypercapnie.

Retentissement des lésions
artérielles cervicales

Variantes anatomiques
du polygone

L'objectif de toutes les évaluations des vaisseaux
à destinée encéphalique est de connaître le
risque ischémique du patient. Aucune des techniques actuellement disponibles, utilisée de
manière isolée, n'apporte de réponse complète
(fig. 2-44).

L'adaptation soigneuse des réglages permet de
bien imager les variantes les plus fréquentes du
polygone (fig. 2-41 à 2-43).

Exclusivité “La radiologie pour tous”

Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

En pratique, les critères d'évaluation de ce
risque sont multiples. L'EDTC doit s'attacher à
répondre aux questions suivantes.
Dans le cas d'une lésion hémodynamiquement
sténosante ou d'une occlusion d'une artère
cervicale, quelle est la qualité du flux dans le
territoire cérébral en aval ?

acm1
acp2

Fig. 2-41. Configuration fœtale de l'artère cérébrale
postérieure.

87

On peut considérer que la lésion identifiée à
l'étage cervical n'a pas de retentissement hémodynamique significatif lorsque les graphes
Doppler pulsés en intracrânien sont normaux
(fig. 2-45).
Pour apprécier la qualité du flux de revascularisation d'une artère intracrânienne, il n'a pas été
défini de critères stricts. En fonction de l'altération de la courbe de Doppler pulsé au mieux comparé au côté controlatéral (si indemne de lésion
hémodynamique), on essaie de qualifier cette
revascularisation sur les vitesses systoliques maximales (VSM) et le temps d'ascension systolique
(TAS). Une asymétrie de 30 % est considérée
comme significative (fig. 2-46).
• VSM symétriques et TAS normal : soit la lésion
cervicale n'a pas de retentissement soit la reprise
en charge est excellente.
• TAS augmenté mais VSM comparables au côté
controlatéral : lésion peu incidente ou reprise en
charge de bonne qualité.
• TAS augmenté et VSM à moitié des VSM
controlatérales : reprise en charge correcte.
• TAS augmenté et VSM au tiers des VSM
controlatérales : reprise en charge médiocre ou
lésion très incidente.
Existe-t-il une deuxième sténose sur ce même
axe ?

Fig. 2-42. Polygone de Willis. Variante anatomique avec configuration fœtale bilatérale des ACP qui sont alors
alimentées par la carotide homolatérale via la communicante postérieure (flèches).
Pour le même patient a. EDTC fenêtre temporale coupe axiale. b. ARM 3D.

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88

Écho-Doppler vasculaire et viscéral

Fig. 2-43. Polygone de Willis. Variante anatomique avec absence de segment A1 (flèche).
Pour le même patient a. EDTC fenêtre temporale coupe axiale. b. ARM 3D.

Fig. 2-44. Occlusion de l'artère carotide interne droite.
L'EDTC évalue la qualité médiocre de la reprise en charge de l'ACM droite.

Sur l'axe carotidien, le siphon est une localisation anatomique fréquente de l'athérome. Sur
l'axe vertébral, l'athérome se localise à l'ostium
mais aussi sur le segment V4.
Les voies de suppléances du polygone de Willis
sont-elles présentes et fonctionnelles ?
Le retentissement intracrânien d'une lésion
artérielle cervicale ne dépend pas uniquement de
la sévérité de la lésion cervicale.
Il est fonction aussi, des suppléances possibles par
le polygone de Willis. Dans le cas d'une occlusion

de la carotide interne cervicale, la cérébrale moyenne
homolatérale peut être reprise en charge par :
• la carotide interne controlatérale via la communicante antérieure et le segment A1 de la cérébrale antérieure du côté de l'occlusion à
contre-courant (fig. 2-45) ;
• le système postérieur via le segment P1 de la
cérébrale postérieure et la communicante postérieure homolatérales (fig. 2-47).
Or, ce cercle artériel n'est complet que chez
20  % de la population. Donc en l'absence d'un
segment artériel de ce polygone, il n'y aura pas de
suppléance possible du territoire en aval de la

Exclusivité “La radiologie pour tous”

Chapitre 2. Troncs supra-aortiques et écho-Doppler transcrânien

A

B

D

89

C

E

F

Fig. 2-45. Dissection sténosante de l'artère carotide interne gauche.
Hématome de paroi (a) hypoéchogène en ED puissance coupe axiale (b) en hypersignal sur IRM T1 (c). Graphe doppler
pulsé de la sténose hémodynamique réalisée par l'hématome de paroi (d). Flux bien modulé de l'artère cérébrale moyenne
gauche comparé au flux de (e) l'ACM droite grâce à la reprise en charge par l'ACI droite via la communicante antérieure et
l'ACA1 gauche (f) à contre-courant.

lésion cervicale, et le risque ischémique est alors
fortement accru. Une ou plusieurs artères du
polygone peuvent manquer chez un même
patient. Par exemple, en l'absence de la communicante antérieure et d'une communicante postérieure, l'artère cérébrale moyenne homolatérale
est fonctionnellement isolée, ne peut être suppléée que par l'ophtalmique et les anastomoses
corticopiales. Dans le cas d'une configuration
fœtale de la cérébrale postérieure (absence du
segment P1), l'axe carotidien homolatéral ali-

mente alors, en plus des territoires cérébraux
moyen et antérieur, le territoire cérébral postérieur. Une sténose carotide peut donc être à l'origine d'un accident vasculaire dans le territoire
postérieur (fig. 2-48).
L'étude NASCET a mis en évidence, dans le
groupe « traitement médical » le risque de
survenue d'un nouvel événement ischémique
de 11,3 % lorsque la communicante antérieure
est présente mais de 27,8 % quand elle est
absente [7].

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