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autorisation parentale 2019 .pdf


Nom original: autorisation parentale 2019.pdf
Titre: FICHE FAMILIALE ET AUTORISATION PARENTALE
Auteur: Brigitte CHAUVELIER

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BADMINTON
Comité départemental du Calvados
FICHE FAMILIALE ET AUTORISATION PARENTALE
BADMINTON – SAISON 2018/2019
ENFANT :

Nom : ....................................................... Prénom : .........................................
Né(e) le : .................................................. Age : ...............................................
Adresse ..............................................................................................................

……………………………………………………………………..
PARENTS ou RESPONSABLES :
NOM PRENOM : MERE ........................................................

PERE : ........................................ ………………

Adresse complète (si différente de celle de l’enfant) ........................................... …………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Mail : ………………………………
Tél domicile : ………………………

Tél portable :…………………………….
Tél travail :………………………………

PERSONNE A PREVENIR EN PRIORITE EN CAS D’URGENCE .. ....................................... Tél ……………………………
Veuillez signaler tout traitement et allergie et joindre l’ordonnance si nécessaire.

Je soussigné(e) M., Mme, Melle Père, Mère, Tuteur, Famille d’accueil (Rayer les mentions inutiles)
1) Autorise mon/mes enfant(s) à participer à l’activité : STAGE D’ETE DE BADMINTON
Sous la responsabilité du personnel d’encadrement. ......................................................  OUI

 NON

2) Autorise l’Animateur responsable à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements médicaux, hospitalisation,
intervention chirurgicales) rendues nécessaires par l’état de(s) enfants(s).
................................................................................................................  OUI  NON
Souhaite si possible la consultation du Dr ……………………………………………...
 OUI

 NON

4) Dans le cadre du droit à l’image, j’autorise l’association « CODEP 14 » à utiliser et diffuser
Les photos et vidéos prises lors de l’activité
...............................................  OUI

 NON

5) Autorise mon/mes enfant(s) à quitter l’activité, en toute autonomie, (seul) ..............  OUI

 NON

3) Autorise mon/mes enfants à être transporté(s) par un tiers.

si OUI,

à …17H00….heures

si NON, sera(ont) pris en charge par :

Nom ....................................... prénom......................... , Lien * ..........................................

Tél : ……………..

Nom ....................................... prénom......................... , Lien * ..........................................
Tél : ……………..
* nourrice, grands parents etc.… .... personnes habilitées à le faire.
à …………………. Heures

A ………………………………, le ……………………………….
Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »).


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