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FICHE DE DEMANDE DE PRET SOCIAL
Numéro d’enregistrement : _______/MA-QUIPUX/CPD/SAF/PS

Informations sur le demandeur
Nom : ____________________________________________________________________
Prénoms : _________________________________________________________________
Date de naissance (jour mois année) : _____ / ___________ / _______
N° Matricule : ___________
Emploi : ___________________________________________________________________
Direction / Service / Agence : _________________________________________________

Informations sur la demande
Montant sollicité : __________________________________________
Motif : _____________________________________________________________________
Modalité de remboursement : __________________________________________________
Observations du comité :

Le Mutualiste

RH

Comité Prêt/Don

Présidence

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LETTRE D’ENGAGEMENT DU REMBOURSEMENT DU
PRET SOCIAL (Intérêt - 0%)
Réf. : _______/MA-QUIPUX/CPD/SAF/PS

Je soussigné, Mr/Mme/Mlle …………………………………………………………………………………………………
Né à ……………………………………, exerçant en tant que …………………………….………………. à QUIPUX
Afrique sous le matricule N°………, reconnait devoir la somme de : ………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………… .
Suite à un prêt encouru auprès de la MA-QUIPUX (Mutuelle des Agents de QUIPUX Afrique).

Je m’engage par la présente, à reverser les fonds dus selon les modalités suivantes :
-

Mensualité :
Durée :

J’autorise la Mutuelle des Agents de QUIPUX-Afrique (MA-QUIPUX) à saisir mon employeur,
QUIPUX Afrique, pour un prélèvement direct au niveau des ressources Humaines pour le
remboursement de ma dette.

PJ : Copie du chèque

Date

Signature de l’intéressé

FICHE DE DEMANDE D’ASSISTANCE SPECIALE
Numéro d’enregistrement : _______/ MA-QUIPUX/CPD/SAF/AS

Informations sur le demandeur
Nom : _______________________________________________________________________
Prénoms : ___________________________________________________________________
Date de naissance (jour mois année) : _____ / ___________ / _______
N° Matricule : ___________
Emploi : _____________________________________________________________________
Direction / Service / Agence : ____________________________________________________

Informations sur la demande
Montant sollicité : __________________________________________
Motif : ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
___
Observations du comité :

Le Mutualiste

RH

Comité Prêt/Don

Présidence

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