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Fiche de renseignements .pdf


Nom original: Fiche de renseignements.pdf
Titre: Fiche de renseignements
Auteur: Thomas SIMEON

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Mesnil-Panneville
Accueil périscolaire et extrascolaire
Fiche individuelle de renseignements

Case réservée à la direction
Coefficient :
Impôt :
Dossier complet : Oui / Non

L’ENFANT
Identité
Nom………………………………………………………………………………………….......
Prénom…………………………………………………………………………………………..
Né(e) le …………………………………….. à ………………………………………………….
Garçon / Fille
Entourez la réponse correspondante

SANTE
Vaccinations
Vaccins
obligatoires
Diphérie
Tétanos
Poliomyelite
OU DT Polio
Ou Tétracoq

Oui

Non

Date

L’enfant suit-il un traitement médical ?
Oui
Non (Entourez la case correspondante)
Ø Si oui, joindre une ordonnance récente avec le nom de l’enfant et les médicaments correspondants (le
nom de l’enfant doit être écrit) dans leurs emballages d’origine ainsi que la posologie.
RAPPEL : Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance.

Allergies
Asthme :…………………………………………Alimentaires………………………………………………….
Médicamenteuses :…….……………………..........Autres :……………………………………………………
Cause de l’allergie et conduite à tenir :
……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Indiquez ici les difficultés de santé (maladies, convulsions, hospitalisation, …) en précisant les dates et les
précautions à prendre :
…………………………………………………………………………………………………...………………
…………………………………………………………………………………..………………………………
…………………………………………………………………..………………………………………………
L’enfant porte t-il des lunettes/ appareil auditive/ appareil dentaire/ autre ?
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Nom du médecin traitant de l’enfant : ……………… Téléphone : …………………………………………….

RESPONSABLES LEGAUX
Responsable légal 1
Nom……………………………………………. Autorité parentale : Oui Non (Entourez la réponse correspondante)
Prénom……………………………………………
Adresse……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Profession : ……………………………………………………………………………………………………….

Portable : ……………………………………………………
Domicile : …………………………………………………..
Travail : …………………………………………………….

Responsable légal 2
Nom……………………………………………. Autorité parentale : Oui Non (Entourez la réponse correspondante)
Prénom…………………………………………..
Adresse……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………….
Profession : ……………………………………………………………………………………………………….
Portable : ……………………………………………………
Domicile : …………………………………………………..
Travail : …………………………………………………….
Situation familiale : …………………………………….
En cas de séparation ou de divorce, merci de préciser avec qui l’enfant vit : …………………………………...

URGENCE
Personnes à appeler en cas d’urgence (différentes des responsables légaux)
Nom : …………………………………………………………………………………………………………….
Lien avec l’enfant : ………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………….
Nom : …………………………………………………………………………………………………………….
Lien avec l’enfant : ………………………………………………………………………………………………
Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………….

ASSURANCE DE L’ENFANT :
L’enfant dispose-t-il d’une assurance civile :
Oui Non (Entourez la cases correspondante)
Compagnie d’assurance : …………………………….. Téléphone : ……………………………………………
Numéro de police d’assurance : ………………………………………………………………………………….

AUTORISATION
Merci de cocher les cases correspondantes
Je soussigné(e) …………………….………...……. Responsable légal de l’enfant ……………………….
¨ Autorise la publication d’image de mon enfant (presse écrite, diaporama, réseaux sociaux…)
¨ Autorise l’enfant à utiliser les moyens de transport mis à disposition lors des sorties à l’extérieur
¨ Déclare exact les informations de cette fiche et autorise le responsable à prendre, le cas échéant, toutes
les mesures (traitements médicaux, hospitalisations, interventions chirurgicales…) rendues nécessaires
par l’état de l’enfant.

Date et signature :

….../….../……..

À JOINDRE
¨ Attestation d’assurance valide
¨ Photocopie du carnet de vaccination (le nom et prénom de l’enfant doit apparaître).
¨ Feuille d’imposition
¨ Règlement intérieur signé en indiquant votre nom.


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