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FICHE D’INSCRIPTION
NOM de l'élève : ________________________________
PRENOM de l'élève ____________________
DATE DE NAISSANCE : ___________________________

NOM ET PRENOM DU REPRESENTANT LEGAL
___________________________________________
__________________________________________________________________________________
N° DE TELEPHONE : _________________________ Mail : ________________________________
ADRESSE_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
COURS CHOISI :
__________________________________________________________________________________

TARIFS
Un cours 1H…………..180 €
Un cours 45 min…….. 160€
Chèque

Adhésion à l’association ……10 € par famille

paiement en

1 fois
3 fois
Les chèques sont à mettre à l’ordre « de la tête aux pieds 44 »
(Merci de rappeler le nom du ou des élèves concernés au dos)
PIECES A FOURNIR
o
o

Certificat médical de moins de 3 mois de non contre-indication à la pratique de la danse
Je certifie avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter
Signature des parents


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