feuille d'engagement concours IMTCA TEQUILA RANCH .pdf


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Feuille d'engagement Concours MOUNTAIN TRAIL
Du 16 JUIN 2019
TEQUILA RANCH
La Baussonière
72510 MANSIGNE
Contact concours :

Maëva PECAULT
06 72 88 93 89

Utilisez une feuille par couple cavalier/cheval à retourner avec le règlement à l'ordre de : TEQUILA
RANCH.

Date limite de réception : 11/06/2019.

Juge :

Sandrine DERONT. Juge officielle IMTCA

NOM CHEVAL :

Nom propriétaire :

NOM ET PRÉNOM CAVALIER :

N° SIRE :

n° licence IMTCA :

N° adhérent :

date de naissance ( youth ) :
adresse cavalier :
Ville :
n° téléphone :
Epreuves du challenge
YOUTH DIVISION

Code Postal
E-mail
LEVELS

IN HAND (en main)

RIDING (monté)

Coût du go

LEVEL 1

X

10 €

LEVEL 2

X
X

10 €

NOVICE DIVISION

LEVEL 1

X

15 €

ADULT DIVISION

LEVEL 1

X

20 €

LEVEL 2

X

20 €

X
Réservation
Stalle extérieure 3mX3m pour 1 journée (sans foin)
Paddock 1 nuit (foin inclus)
Divers

X
X

10 €
15 €

Hébergement cavalier. Contacter Maëva
Pour les non adhérents
Je souhaite prendre mon adhésion IMTCA.FR (comprenant assurance cavalier)

35 €

Je souhaite participer sans prendre l'adhésion IMTCA.FR : je fourni tous les documents
certifiants que je suis couvert pour toutes disciplines équestres. La licence FFE ne couvre
pas la discipline du Mountain Trail.
Je fourni une attestation déchargeant l'organisateur de toutes responsabilté et poursuite en
cas d'accident dont je pourrais être victime.
J'atteste avoir pris connaissance des dispositions ci-dessus le .. /.. /....
SIGNATURE :
DOCUMENTS à JOINDRE pour tous les cavaliers
Copie de votre licence IMTCA.FR ou Autre
Copie de votre assurance Responsabilité Civile Propriétaire d'Equidé (RCPE)
Copie des pages du Livret SIRE concernant les vaccinations de votre cheval.
Charte cavalier datée et signée
Total chèque :

montant


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