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Autorisation de publication
Je ( mère
père
tuteur légal
élève majeur),
soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………..
demeurant………………………………………………………………………….………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Et (si 2 titulaires de l’autorité parentale)
Je ( mère
père
tuteur légal
élève majeur),
soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………..
demeurant………………………………………………………………………….………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
autorisons

n’autorisons pas
l’équipe de l’Ecole de Musique et de Danse « Noues de Sienne » :

-A photographier et/filmer dans le cadre des activités organisées par l’EMD ou en partenariat avec
l’EMD
-A utiliser les photos ou vidéos en vue de leur publication et diffusion sur les supports de
communication et d’information nécessaires à l’EMD
Fait à ………………………………, le …………………………………………
Signature du représentant légal

Autorisation de publication
Je ( mère
père
tuteur légal
élève majeur),
soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………..
demeurant………………………………………………………………………….………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
Et (si 2 titulaires de l’autorité parentale)
Je ( mère
père
tuteur légal
élève majeur),
soussigné(e)………………………………………………………………………………………………………..
demeurant………………………………………………………………………….………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
autorisons

n’autorisons pas
l’équipe de l’Ecole de Musique et de Danse « Noues de Sienne » :

-A photographier et/filmer dans le cadre des activités organisées par l’EMD ou en partenariat avec
l’EMD
-A utiliser les photos ou vidéos en vue de leur publication et diffusion sur les supports de
communication et d’information nécessaires à l’EMD
Fait à ………………………………, le …………………………………………
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