Fiche inscription 2019 .pdf



Nom original: Fiche inscription 2019.pdfTitre: FICHE D’INSCRIPTIONAuteur: LERAY Catherine

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FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2019/2020
Nom .................................................... …………… Prénom …………………………………………………
Adresse ............................................................................................................................... ………………….
CP ............................................

Ville ........................................................................………………….

E-mail : .................................... ………………………………………
Date de naissance : …………………………… ............................ Nationalité : ………………………………………
Créneaux horaires : Les joueurs désirant venir aux trois créneaux sont les bienvenus
Adultes & jeunes à partir de 16 ans :
Jeunes : à St Viaud
Lundi:20h45 – 23h00 à Frossay
Mercredi (7 - 12ans): 17h00 – 18h15
Mardi: 19h30 – 22h00 à St Viaud
Mercredi ( 13-15ans): 18h15 –19h30
Mercredi: 19h30 – 22h00 à St Viaud
Souhaitez-vous intégrer une équipe en championnat départemental compétition ?  Oui

 Non

Documents à fournir :
o

Certificat médical selon questionnaire de santé (voir p5) ou pour une 1ère licence - voir p4

o

Attestation de renseignement du questionnaire de santé - voir p3

o

Droit à l’image – voir p2

o

Cotisations par :  Chèque Espèces Pass sport

OU

 65.00 € (enfants jusqu’à 15 ans inclus) -  85.00 € (à partir de 16 ans)
Inscriptions jusqu’au 01 octobre 2019 & POUR LES CHAMPIONNATS jusqu’au 20/09/2019 MAXIMUM
Pour des raisons de gestion avec la fédération, il n’y aura pas de délai supplémentaire accordé pour les inscriptions sauf décision
contraire du bureau

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et de la charte de fonctionnement

Date et signature de l’adhérent ou du représentant légal

......................................................................................................................................................
Pour les jeunes, coupon à destination de l’entraîneur
Nom & Prénom du joueur : …………………………………………………………..
Mail :……………………………………………………………………………………………..
Personnes à contacter en cas de besoin :
1. Nom & Prénom : …………………………………………tél : .........................................
2. Nom & Prénom : …………………………………………tél : .........................................
3. Autorise mon enfant à rentrer seul à l’issu de l’entrainement OUI

NON

Il est rappelé que les jeunes doivent apporter une bouteille d’eau et venir en tenue de sport avec des
chaussures adaptées au sport en salle.

1

Document « droit à l’image et au son » - Enfants

Je soussigné(e)………………………………………….né(e) le ……………………………………
Domicilié(e) à …………………………………………………… …………………………………
 Autorise
 N’autorise pas
Le Badminton Club Vitalien « Les Volants du Lac »
A photographier et filmer, sans contrepartie, mon enfant mineur …………………………………
dans le cadre de la pratique du badminton.
A utiliser les photographies et films réalisés, sans contrepartie, sur la page facebook du club, pour
illustrer des articles dans la presse locale…
Fait à ……………………… le …………………………….
Signature

_________________________________________________________________________________

Document « droit à l’image et au son » - Adultes
Je soussigné(e)……………………………………………………………….né(e) le …………………
Domicilié(e) à
…………………………………………………………………………………………………………
 Autorise
 N’autorise pas
Le Badminton Club Vitalien « Les Volants du Lac »
A me photographier et filmer, sans contrepartie, dans le cadre de la pratique du badminton.
A utiliser les photographies et films réalisés, sans contrepartie, sur la page facebook du club, pour
illustrer des articles dans la presse locale…
Fait à ……………………… le …………………………….
Signature

2

ATTESTATION DE RENSEIGNEMENT DU QUESTIONNAIRE DE SANTE

Pour les mineurs
Je soussigné(e),
NOM

Prénom

En ma qualité de représentant légal de
NOM

Prénom

Atteste qu’il/elle a renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et a répondu
par la négative à l’ensemble des questions.
Date :
Signature du représentant légal :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Pour les adultes
Je soussigné(e),
NOM

Prénom

Atteste avoir renseigné le questionnaire de santé QS-SPORT Cerfa N°15699*01 et avoir répondu par
la négative à l’ensemble des questions.
Date :
Signature :

3

CERTIFICAT MEDICAL

4

Annexe : Questionnaire de santé à conserver par le licencié

5


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