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THESE DE MASTER EN SANTE.Alexandre.Nimubona .pdf



Nom original: THESE DE MASTER EN SANTE.Alexandre.Nimubona.pdf
Auteur: PCLongin

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STATE OF DELAWARE
UNITED STATES OF AMERICA

MADISON INTERNATIONAL INSTITUTE & BUSINESS SCHOOL
Owned by Madison International Institute & High School LLC
Accredited and Licensing by the Delaware Department of Education - Office of the
Private Business & Trade Schools
Legal Seat: Wilmington, Delaware – United States n° 551 7786
International Administration:
info@madisoninternationalbusinessschool.education/www.madisoninternationalbusinessschool.education

INTITULEE DE LA THESE

LA PANDEMIE D’EBOLA : Stratégies FBP d’intervention

Réalisée par
Alexandre NIMUBONA
STUDENT ID: 2015-1202/2140
E-mail :fbpalexine.bi@yahoo.com ou fbpalexine.bi@gmail.com
En vue de l’obtention du diplôme de
MASTER RECHERCHE
Mention
SANTE PUBLIQUE
Option
SANTE PUBLIQUE INTERNATIONALE

Promotion : 2014-2015

Bujumbura, Octobre 2015

Page 2 sur 80

« Les informations révélées dans cette thèse sont propres à leur
auteur et n'engagent pas Madison International Institute and
Business School ».

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

Page 3 sur 80

DEDICACE

Cette thèse est dédiée :
A Dieu tout puissant, qui m’a donné force et courage pour sa réalisation.
A mes parents,
Vous m’avez aimé de l’amour parental vrai et désintéressé. L'amour du travail est la
valeur que vous m’avez inculquée à travers mon éducation. Trouvez en cette œuvre, le
couronnement de vos efforts pour mon succès.
A mon épouse HAKIZIMANA Suavis,
Reçois cet œuvre en guise de reconnaissance pour ta compréhension, ton amour et ton
soutien indéfectible. Il faut considérer aussi cette œuvre, comme le symbole du profond
amour que j'éprouve pour toi. Que Dieu bénisse notre union et la fortifie.
A mon fils MWENEYEZU Oracle Eternel messie,
Tu as été plusieurs fois privé de l'affection paternelle à cause de cette œuvre.
Elle doit te consoler et susciter en toi l'amour du travail bien fait et l'excellence dans
toutes tes entreprises futures. Que tu fasses mieux que moi ne m'étonne pas, c'est mon
vœu le plus cher et tous les moyens disponibles seront mis en ouvre pour que celui-ci
soit la réalité.
A mes frères et sœurs.
Restons unis et solidaires. Que cette œuvre soit le modèle de persévérance dans toutes
vos entreprises.
A mon ami Dr BIZIMANA Léonard, pour son soutien technique à l’inscription au
programme de Master.
Que Dieu te bénisse et te comble de tous ses bienfaits tout au long de ta vie.
A la population du monde entier,
Que le levé du soleil d'un jour nous apporte une seule information : la disparition totale
du virus Ebola sur la planète.

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

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REMERCIEMENTS

Je dis merci :
Au Directeur de l’école doctorale de Madison International Institute and Business
School et Directeur de la présente recherche Dr HAMARD Bruno,
Au Directeur de stage,
Au chargé de la coopération MIIBS-ISD à Bujumbura,
Au secrétariat international du MIIBS,
Vous m’avez comblé de l’honneur indicible en acceptant de collaborer avec moi durant
la période de formation.
Aux membres du jury d’évaluation de la présente thèse,
Malgré vos multiples occupations, il vous demandé de consacrer votre temps à
l’évaluation de la présente thèse .Recevez donc ma profonde gratitude. Que Dieu vous
comble de joie tout au long de votre vie.
A tous mes promotionnels du Master de recherche en Santé Publique pour l'esprit
de solidarité et d'entraide durant la période de formation subite ensemble.
A tous les professionnels de santé qui ont fait preuve de solidarité à mon égard
durant le stage.
A tous ceux qui ont contribué à la réalisation de cet ouvrage et dont les noms n'ont
pu être cités.
Je vous resterai toujours reconnaissant.

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

Page 5 sur 80

LISTE DES COURS POURSUIVIS

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Cours
Assainissement dans les milieux tropicaux
Biostatistiques
Conception des enquêtes
Expertise sanitaire
Histoire de la Santé Publique
Influence de l’expérience PBF dans le secteur de la santé
Introduction à l’éducation et la promotion de la santé
Introduction à la Santé Publique
L’évaluation de l’action publique dans le domaine de la santé
La contribution des agents communautaires dans le renforcement du système de santé
10 dans les milieux ruraux au Rwanda
La pandémie de H1N1 et le principe international de précaution de l’OMS : bilan d’un
11 fiasco ? Le cas français
12 La promotion de la santé
13 La sécurité sanitaire
La séroprévalence de HBV et HCV chez les donneurs de sang, analyse des problèmes
14 liés au don de sang face au virus et les complications liées à la coïnfection
15 Les politiques sociales et de santé publique
16 Observation de la santé
17 OMS et la santé publique : Les soins de santé primaires

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

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LISTE DES ABREVIATIONS
ARN
ASLO
BDS
BPS
CBP
CPVV
CT-FBP
FBP
FOSA
GSIS
IgM
MSPLS
OMS
ONGs
OP
OPC
PCRSI(2005)
PCA
PFNRSI(2005)
PMA
PTF
RSI(2005)
PCR
SIS
SNIS

Acide Rubo-Nucléique
Association Locale
Bureau de District Sanitaire
Bureau de la Province Sanitaire
Contrat Basé sur la Performance
Comité Provincial de Vérification et de Validation
Cellule Technique Nationale du Financement Basé sur la
Performance
Financement Basé sur la Performance
Formation Sanitaire
Gestion du Système d’Information Sanitaire
Immunoglobuline M
Ministère de la Santé Publique et de la Lutte contre le SIDA
Organisation Mondiale de la Santé
Organisations Non Gouvernementales
Observation participante
Observation Participante Clandestine
Point de Contact du Règlement Sanitaire International(2005)
Paquet Complémentaire d’Activités
Point Focal National du Règlement Sanitaire International(2005)
Paquet Minimum d’Activités
Partenaires Techniques et Financiers
Règlement Sanitaire International (2005)
―Polymerase Chain Reaction‖ (Réaction en chaîne de la
polymérase)
Système d’Information Sanitaire
Système National d’Information Sanitaire

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

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LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Objectifs et éléments de mise en œuvre du RSI(2005) et du FBP .............. 27
Tableau 2 : Chronologie des épidémies d’Ebola depuis 1976........................................ 29
Tableau 3 : Degré de centralisation ................................................................................ 51
Tableau 4 : Sources de financement ............................................................................... 51
Tableau 5 : Acheteurs des services sanitaires ................................................................. 52
Tableau 6 : Fournisseurs des services sanitaires ............................................................ 52
Tableau 7 : Le système de données et transparence ....................................................... 52
Tableau 8 : Les systèmes de contrôle d’événements ...................................................... 53
Tableau 9 : Les incitatifs à la mise en œuvre ................................................................. 53
Tableau 10 : Fonctions ................................................................................................... 53
Tableau 14 : Les acteurs du degré national ou central ................................................... 55
Tableau 15 : Les acteurs du degré international ............................................................. 55
Tableau 16 : Principaux outils de mise en fonction........................................................ 55
Tableau 17 : Réactions des acteurs de mise en fonction ................................................ 56

FIGURE
Figure 1 : Arbre à problèmes de risque des pandémisation d’Ebola…………………...38

LISTE DES ANNEXES
Annexe 1 : Canevas d’analyse documentaire ................................................................. 80
Annexe 2 : Guide d’observation participante clandestine .............................................. 80
TABLE DES MATIERES
DEDICACE ...................................................................................................................... 3
REMERCIEMENTS ........................................................................................................ 4
LISTE DES COURS POURSUIVIS ................................................................................ 5
LISTE DES ABREVIATIONS ........................................................................................ 6
LISTE DES TABLEAUX ................................................................................................ 7
FIGURE ............................................................................................................................ 7
TABLE DES MATIERES ................................................................................................ 7
DEFINITION OPERATIONNELLE DES TERMES CLES ......................................... 10
RESUME ........................................................................................................................ 11
INTRODUCTION GENERALE .................................................................................... 12

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

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1ère PARTIE : ORIENTATION DE LA RECHERCHE ................................................ 13
1er Titre: Présentation de la recherche......................................................................... 13
Chapitre 1er :Contexte et Justification de la recherche ............................................ 13
1ère Section/Naissance et formulation du thème .................................................. 13
1er Paragraphe/Situation de départ ................................................................... 13
2ème Paragraphe/Définition du thème ............................................................... 13
2ème Section/Motivation du thème de recherche .................................................. 13
1er Paragraphe/Persistance d’Ebola .................................................................. 13
2ème Paragraphe/Intérêt du thème ..................................................................... 14
Chapitre 2 : Problématique, hypothèses, objectifs et limites de recherche ............. 14
1ère Section/Problématique .................................................................................. 14
1er Paragraphe/Position du problème ............................................................... 15
2ème Paragraphe/Définition du problème ......................................................... 16
2ème Section/Hypothèses, objectifs et limites de la recherche ............................. 17
1er Paragraphe/Hypothèses de recherche ......................................................... 17
2ème Paragraphe/Objectifs et limites de la recherche ....................................... 17
2ème Titre : Méthodologie de recherche ...................................................................... 19
Chapitre 1er : L’étude de cas .................................................................................... 19
1ère section/Cadre méthodologique de l’étude de cas .......................................... 19
1er paragraphe : Techniques d’étude et d’échantillonnage............................... 19
2ème paragraphe/Collecte d’informations ......................................................... 20
2ème section : Traitement et analyse de cas .......................................................... 22
1er paragraphe/Analyse du contenu .................................................................. 22
2ème paragraphe : Difficultés rencontrées et considérations éthiques .............. 23
Chapitre 2 : La recherche proprement dite .............................................................. 23
1ère section/La méthodologie et résultats de recherche documentaires ............... 23
1er paragraphe/Méthodologie documentaire .................................................... 23
2ème paragraphe/Résultats de la recherche documentaire ................................ 25
2ème section/Analyse de textes documentaires .................................................... 25
1er paragraphe/Collecte de données secondaires .............................................. 25
2ème paragraphe/Cadre d’analyse de données secondaires .............................. 26
2ème PARTIE: CADRE CONCEPTUEL ET THEORIQUE .......................................... 27
1er Titre : présentation du cadre conceptuel ................................................................ 27
2ème titre :Cadre théorique ........................................................................................... 29
Chapitre 1er : Analyse des aspects de la pandémie d’Ebola .................................... 29
1ère Section : Aspects historiques des épidémies d’Ebola ................................... 29
1er paragraphe/Origines et caractéristiques du virus ........................................ 31
2ème paragraphe/Transmission du virus, réémergence et transition
épidémiologique ............................................................................................... 32
ème
2 Section/Aspects cliniques et pandémisation d’Ebola ................................... 34
1er Paragraphe/Présentation clinique ................................................................ 34
2ème Paragraphe/La pandémisation d’Ebola ..................................................... 36

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

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Chapitre 2 : Le RSI(2005) et le financement des systèmes de santé...................... 39
1ère Section/Elements de compréhension du RSI(2005) ...................................... 39
1er paragraphe/Historique et contenu du RSI(2005) ........................................ 39
2ème Paragraphe/Organisation fonctionnelle du RSI(2005) ............................. 41
2ème Section/Mécanismes de financement des systèmes sanitaires ..................... 42
1er Paragraphe/Typologie des mécanismes de financement des systèmes de
santé ................................................................................................................. 42
2ème paragraphe/Financement basé sur la performance .................................. 45
3ème PARTIE/PRESENTATION, ANALYSE ET DISCUSSION DES RESULTATS . 49
1er Titre :Le stage : étude de cas ................................................................................. 49
Chapitre 1er /Le lieu et but de stage ......................................................................... 49
1ère Section/Description du lieu de stage ............................................................. 49
2ème Section/But et objectifs du stage .................................................................. 50
Chapitre 2/Présentation et analyse des résultats de stage ........................................ 51
1ère Section/Présentation des résultats .................................................................. 51
1er Paragraphe/Contexte institutionnel ............................................................. 51
2ème Paragraphe/Contexte fonctionnel ............................................................. 53
2ème Section/Analyse des résultats de stage ......................................................... 57
1er Paragraphe/Possibilités de mise en œuvre du RSI(2005) dans le contexte
FBP .................................................................................................................. 57
2ème Paragraphe/Constats ................................................................................. 61
2ème Titre : Résultats de la recherche proprement dite, discussion et suggestions ...... 63
Chapitre 1er/Analyse et interprétation des résultats de la recherche ....................... 63
Chapitre 2/Discussion des résultats de recherche ................................................... 67
CONFIRMATION OU INFIRMATION DES HYPOTHESES .................................... 73
CONCLUSION GENERALE ........................................................................................ 74
SUGGESTION ............................................................................................................... 74
BIBLIOGRAPHIE ......................................................................................................... 75
ANNEXES ..................................................................................................................... 80

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

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DEFINITION OPERATIONNELLE DES TERMES CLES
Pandémie : la présente recherche s’accorde avec l’OMS(2010), réaffirmant qu’il
y a pandémie en cas de propagation mondiale d’une nouvelle maladie 1. La pandémie
est la maladie épidémique qui s'est répandue au travers des populations au-dessus de
vastes zones telles que des continents ou même le monde entier.
La pandémie d’Ebola : Ebola présente la particularité de se propager d’un pays à
l’autre, avec le taux de létalité qui atteint 90%2.Toute réflexion faite, Ebola est conçue
comme la maladie virale hémorragique, extrêmement infectieuse, ré-émergeante, très
répandue et très souvent mortelle.
FBP : En référence à la présente thèse, il s’agit de la stratégie qui a pour
fondement de lier le financement d’interventions à des résultats prédéterminés ; ces
interventions sont rémunérées sur base du contrat de performance négocié à l’aide du
plan d’action, et le paiement, assumé par le tiers-payeur indépendant de l’usager, n’est
effectué qu’après vérification de l’atteinte effective des résultats en quantité et en
qualité.
Intervention : cette recherche considère l’intervention comme le service
concurrentiel de santé publique.
RSI(2005) : selon la présente recherche, c’est l’ensemble des moyens politiques
et juridiques à utiliser pour prévenir et résoudre les problèmes de santé publique
nationale ou internationale. Le RSI(2005) présente la particularité essentielle de gestion
partagée par nombreux Etats, du même problème de santé publique. Son objet et sa
portée consistent à « prévenir la propagation internationale des maladies, à s’en
protéger, à la maîtriser et à y réagir par une action de santé publique proportionnée et
limitée aux risques qu’elle présente pour la santé publique, en évitant de créer des
entraves inutiles au trafic et au commerce internationaux3 ».
Stratégie : en référence à la présente recherche, il s’agit du guide de conduite.

1

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE, « Qu’est-ce qu’une pandémie ? Alerte et action au
niveau mondial (GAR), Programmes et Projets. Maladies, 24 février 2010.
2
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE, INTERIM version 1.2.Flambées épidémiques de
maladie à virus Ebola et Marburg: préparation, alerte, lutte et évaluation. Genève, Suisse Août 2014.
P.12-13.
3
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE, Règlement Sanitaire International(2005),Deuxième
Edition, p11.

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

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RESUME
Ebola est la ménace pour l’humanité toute entière, particulièrement confrontée à
la turbulence de l’environnement. Devant cet état de fait, la recherche ayant pour thème:
« La pandémie d’Ebola : Stratégies FBP d’intervention » est entreprise.
Objectif : Cette recherche inclut les stratégies FBP dans la répose à l’Ebola.
Méthodes : Par souci de représentativité de l’information, cette recherche utilise
la démarche qualitative pour la collecte et l’analyse de données secondaires issues de
l’analyse documentaire. Le modèle FBP Burundais sert de référence.
Résultats : Quatre grands axes d’interventions en répose à l’Ebola sont
recensées : la prise en charge des cas, la recherche des cas et des contacts, les services
d’analyses en laboratoire, l’inhumation sans risque et dans la dignité , la participation
communautaire et mobilisation sociale.
Discussion : l’application des dispositions du RSI(2005) dans le contexte FBP est
indispensable pour garantir la sécurité sanitaire mondiale. Dans cette perspective, des
stratégies FBP-Ebola sont discutées.
Conclusion : Le modèle FBP Burundais se jouit de toutes les caractéristiques
nécessaires à la mise en application du RSI(2005) et à la réponse à l’Ebola.
Mots clés : Pandémie – Ebola – FBP - RSI(2005) - Stratégie
ABSTRACT
Ebola is a threat to all humanity, especially faced with the environment’s
turbulence. Faced with this situation, research entitled: "The pandemic of Ebola: PBF
Intervention Strategies" is undertaken.
Objective: This research includes PBF strategies in response to Ebola.
Methods: For clarity of information’s representation, this research uses the
qualitative approach to collect and analyze secondary data from the literature review.
PBF Burundian model serves as a reference.
Results: Four main areas of intervention in response to Ebola are identified: the
support cases, search for cases and contacts, the services of analyzes in laboratory, no
risk burial and with dignity, community participation and social mobilization.
Discussion: the implementation of International Health Regulations (2005) in the
context of PBF is essential to ensure global health security. In this perspective, the PBFEbola strategies are discussed.
Conclusion: The Burundian model of PBF enjoys all the characteristics
necessary for the implementation of IHR (2005) and response to Ebola.
Key worlds : Pandemic - Ebola - PBF - IHR(2005) - Strategy

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

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INTRODUCTION GENERALE
Le monde traverse de 1976 à nos jours, de nombreuses crises graves de la maladie
à virus Ebola4, impliquant de nouvelles menaces à impact réel sur la santé publique
internationale. La Guinée, le Libéria et la Sierra Léone sont les pays les plus récemment
touchés et leurs économies subissent le choc majeur qui affecte la croissance socioéconomique globale et l'environnement politico-sanitaire mondial.
Cette recherche se concentre sur les interventions FBP, lesquelles peuvent aider à
contenir des cas de santé publique inhabituels, en particulier ceux ayant la portée
internationale comme la maladie à virus d’Ebola. Dans cette optique, la présente
recherche va au-delà des pays touchés, dans la mesure où la pandémie d'Ebola a des
conséquences économiques même sur les pays non touchés.
Il n’est pas faux de dire que la maladie à virus Ebola qui sévit actuellement
représente l’opportunité pour remettre en ordre les systèmes de santé des pays touchés
par la pandémie, et ceux des autres, épargnés, qui préparent leur riposte. Pourtant, c’est
sans doute parce que cette crise montre que son extension trouve des raisons de
prospérer dans la faiblesse des systèmes de santé et que, en plus de répondre à l’urgence
sanitaire, les Etats, l’OMS et les partenaires internationaux concentrent leurs
interventions sur leur propre renforcement5.
A la date du 28 Juin 2015, l’OMS a rapporté le cumul de 27550 cas et le cap des
11235 décès a été franchi6. En revanche, le monde dispose déjà des connaissances
scientifiques permettant de répondre à cette pandémie. La présente recherche révèle la
possibilité de mise en œuvre de nouvelles stratégies d’intervention adaptées et peu
onéreuses.
L'ossature de cette recherche qui fait suite au stage effectué au Burundi dans la
province sanitaire de Bururi est faite de trois parties. La première concerne l’orientation
de la recherche. La deuxième s’intéresse au cadre conceptuel et théorique. La troisième
renvoi à la présentation, l’analyse et discussion des résultats.

4

AUBRY, Pierre et GAÜZÈRE, Docteur Bernard-Alex. Maladie à virus Ebola. Sierra, vol. 3, no 538,
p.43.
5
MILLELIRI, Jean-Marie. Ebola: une opportunité pour les systèmes de santé? Médecine et Santé
Tropicales, 2014, vol. 24, no 4, p. 341-342. (Date de dernière visite 20 Septembre2015).
6
MONDIALE DE LA SANTE, Organisation. Rapport de situation Ebola du 1er juillet 2015. Genève,
Suisse : Organisation mondiale de la Santé; 2015. P.2.

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

Page 13 sur 80

1ère PARTIE : ORIENTATION DE LA RECHERCHE
Cette partie dégage la présentation et le protocole de recherche.
1er Titre: Présentation de la recherche
La présente recherche résulte d’analyses et réflexion faites de long en large sur
l’ensemble d’interventions déjà mises en œuvre pour endiguer la maladie d’Ebola. Le
premier chapitre de ce titre justifie le contexte, le deuxième dégage la problématique,
hypothèses et objectifs, ainsi que les limites.
Chapitre 1er :Contexte et Justification de la recherche
La première section du présent chapitre justifie la naissance et la formulation du
thème, la deuxième section repose sur la motivation.
1ère Section/Naissance et formulation du thème
Cette section passe de la situation de départ à la définition du sujet.
1er Paragraphe/Situation de départ
Cette thèse de réalisation d’études de Master en Santé Publique Internationale est
née de divers constats sur l’ampleur de propagation internationale d’Ebola. Elle se veut
l’opportunité de réflexion globale sur la contribution à apporter pour répondre
adéquatement à la maladie.
2ème Paragraphe/Définition du thème
La présente recherche se propose d’élaborer les stratégies d’intervention axées
sur les résultats pour contenir avec succès la pandémie actuelle d’Ebola et prévenir les
prochaines. Pour y parvenir, le FBP figure parmi les stratégies majeures du champ de la
Santé Publique privilégiée.
2ème Section/Motivation du thème de recherche
Le thème est motivé en deux paragraphes.
1er Paragraphe/Persistance d’Ebola
De la persistance d’Ebola en Afrique de l’Ouest, cette recherche déduit que le
risque de pandémisation demeure. En revanche, d’importantes ressources financières
sont sans nul doute mobilisées pour maitriser cette maladie. Ce là implique la mauvaise
préparation du monde pour faire face aux urgences de santé publique internationales
prolongées constituant la menace, surtout en rapport avec la mobilisation des ressources
financières à la hauteur de cette flambée.

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

Page 14 sur 80

2ème Paragraphe/Intérêt du thème
Bien que la littérature sur l’Ebola soit abondante, la présente recherche n’a
identifié aucune étude qui s’intéresse aux stratégies FBP d’intervention y relatives. Ce
là implique l’originalité du thème. Ce paragraphe dégage l’intérêt personnel et
scientifique.
I- Intérêt personnel
L’intérêt manifeste pour le thème choisi se justifie premièrement par la nécessité
ressentie en tant que chercheur, de s’interroger sur les stratégies à utiliser pour vaincre
les infections dues à l’Ebola. Sa circulation par exemple en mode sporadique suscite la
curiosité de chercheur qu’il faut orienter vers la recherche de raisons qui pourraient
avoir conduit à la situation actuelle. Cette recherche s’intéresse à la démonstration de la
pertinence du FBP aujourd’hui qui, loin d’être désuet paraît de plus en plus d’actualité.
La conviction est donc d’exploiter de façon encore plus stratégique cet instrument
qu’est le FBP.
II- Intérêt scientifique
Conceptuellement, si le FBP s’impose comme nécessaire par son caractère
dynamique et innovant, l’'intérêt de cette recherche est de modéliser sa dynamique dans
le contexte bien spécifique Ebola. Par ailleurs, bien que se limitant à l’Ebola, cette
recherche peut tout aussi intéresser les décideurs pour la mise application adéquate du
RSI(2005) puisqu’elle relève de la sphère des politiques de prévention et de limitation
de la propagation internationale des maladies infectieuses. Il n’est pas faux de dire que
c'est aussi la première étude au monde qui s’intéresse à la mise en œuvre du RSI(2005)
dans le contexte FBP. Elle s’insère alors dans le paradigme peu occupé aujourd’hui.

Chapitre 2 : Problématique, hypothèses, objectifs et limites de recherche
Cette recherche estime que la réémergence de l'Ebola sur la planète implique
l’absence de systèmes de santé publique internationale de qualité. Suivant cette idée, la
pandémie d’Ebola est considérée comme le symptôme résultant de l’inadéquation des
mécanismes de financement des systèmes sanitaires durant des décennies.
Le présent chapitre définit d’abord la problématique, révèle ensuite les hypothèses
émises pour enfin dégager les objectifs et les limites de cette recherche.
1ère Section/Problématique
La présente recherche suggère qu’Ebola est le symptôme de la mondialisation qui
révèle combien le monde est devenu vulnérable.
Cette section dégage la problématique en deux paragraphes. Le premier
s’intéresse au positionnement du problème, le deuxième se rapporte à sa définition.

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

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1er Paragraphe/Position du problème
Le monde actuel garde le souvenir douloureux des cicatrices laissées par les
crises épidémiques répétitives d’Ebola7. Cette situation est exacerbée par la réapparition
de cette maladie au mois de Décembre 2013 en Afrique de l’Ouest dans le contexte
nouveau qui lui a permis de se propager sans être détectée pendant trois mois et de
prendre son essor de manière jusqu’alors inconnue8.
Il ne fait pas de doute que la progression rapide de cette pandémie représente la
grave menace pour la santé publique internationale. L’indicateur le plus visible de cette
crise est certainement sa qualification par l’OMS en Août 2014, comme urgence de
santé publique de portée internationale au titre du Règlement Sanitaire
International(2005)9.
Selon cet angle d’analyse, il n’est pas faux de dire que les politiques de lutte
contre cette flambée restent insuffisantes du fait de la réapparition des crises dans le
monde. Par ailleurs, elle prend actuellement le caractère de crise humanitaire la plus
meurtrière depuis sa découverte en 197610.
Les pays les plus touchés sont la Guinée, le Libéria et la Sierra Leone, or ils sont
parmi les plus pauvres du monde avec des systèmes de santé très fragiles 11, Ebola
profite des pays à systèmes de santé mal organisés par manque de moyens pour se
développer. En plus, l’identification des cas de la maladie aux Etats-Unis et en Espagne
implique que cette flambée n’épargne aucune personne et aucun pays du monde. Cette
recherche peut en déduire que les lacunes des systèmes de santé des pays plus touchés
ont l’impact tant sur les pays voisins que plus éloignés.
S’il est vrai que la propagation internationale de cette crise menace le
développement économique des pays, il est aussi vrai que le coût de cette tragique
pandémie se mesure en vies et souffrances humaines. De ce là, il est à remarquer que la
crise a pour effet de réduire à néant les résultats obtenus au prix d’efforts considérables
en matière de développement des pays touchés et qu’elle aggrave la pauvreté déjà

7

ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE, COMITE REGIONAL DE L’AFRIQUE, Epidémie
de maladie à virus Ebola en Afrique de l’ouest: le point sur la situation et leçons apprises. Rapport du
Secrétariat, Bureau Régional de l’Afrique, 5 Novembre 2014, AFR/RC64/9. p.1.
8
C. Margaret, Allocution prononcée lors de la réunion spéciale du Conseil économique et social sur le
thème: Ebola, une menace pour le progrès économique et social, New York, USA ,15 décembre 2014.
In : Programmes et projets. Site de l’Organisation mondiale de la Santé.
9
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE, Maladie à virus Ebola. In : WHO Media centre, Aidemémoire N° 103, Genève, Suisse, Avril 2015.
10
GROUPE DELA BANQUE MONDIALE, Épidémie d’Ebola : le Groupe de la Banque Mondiale va
quasiment doubler son aide pour la porter à 400 millions de dollars, Washington, 25 septembre 2014,
Communiqué de presse n° :2015/119/ECR.
11
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE, loc.cit., Aide-mémoire N° 103.

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pandémique. Par analogie, le GROUPE DE LA BANQUE MONDIALE12 indique que
la crise d’Ebola continue à paralyser les économies des pays les plus touchés et évalue
en conséquence le manque à gagner pour la croissance à au moins 1,6 milliard de
dollars en 2015, du fait de la pandémie. Selon la même source, même si la pandémie est
contrôlée, et sa propagation endiguée, l’Afrique subsaharienne connaîtra des pertes
économiques importantes, la même année. Ce là tombe sous le sens de considérer les
conséquences néfastes à cette pandémie comme le drame découlant des décennies
d’absence d’investissement y destinés.
En raison de ce qui précède, les besoins pour juguler cette vague de pandémie
restent immenses tant en Afrique de l’Ouest que dans le monde entier où la réponse des
acteurs de santé, y compris l’OMS, est compromise par le contexte de son ampleur
inédite et sa dispersion des foyers d’infection non encore maitrisée.
2ème Paragraphe/Définition du problème
La question que la présente recherche se propose d’étudier revêt le double
caractère.
Dans le premier ordre d’idées, le caractère politico-sanitaire au motif que la
flambée actuelle d’Ebola lève clairement le voile pour menacer la société mondiale dans
son ensemble. La préoccupation majeure est maintenant de répondre à cette
interrogation : Comment sont les interventions conduites en réponse à Ebola de
décembre 2013 à Juin 2015?
Dans le second ordre d’idées, le caractère socio-économique parce que la
pandémie déstabilise les bases sociales et économiques des communautés affectées.
Cette recherche tentera donc, dans la mesure du possible, d’apporter la réponse à la
question suivante : Quelles stratégies FBP peuvent mieux répondre à la pandémie
d’Ebola?

12

GROUPE DE LA BANQUE MONDIALE, Ebola : D’importantes pertes économiques ont été évitées
dans la plupart des pays africains mais les conséquences de l’épidémie paralysent toujours la Guinée, le
Libéria et la Sierre Leone, WASHINGTON, le 20 janvier 2015, Communiqué de presse
n° :2015/279/AFR.

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2ème Section/Hypothèses, objectifs et limites de la recherche
Cette section contient les hypothèses, décrit les objectifs et délimite la recherche.
1er Paragraphe/Hypothèses de recherche
Les hypothèses émises sont les suivantes :
1) Les interventions mises en œuvre en réponse à Ebola sont moins performantes
parce qu’elles sont sus ou sous-financées et ne sont soumises à aucune
obligation contractuelle de résultats mesurables ;
2) Il y a cohérence réciproque entre les interventions réalisées en réponse à la
pandémie d’Ebola et les approches du FBP. D’un côté, le FBP doit refléter les
interventions en cours, de l’autre, les interventions doivent être définies de façon
à offrir le rôle concret au FBP.
2ème Paragraphe/Objectifs et limites de la recherche
Ce paragraphe s’articule sur les objectifs et les limites de la recherche.
I-

Objectifs de recherche
Cette recherche vise un objectif global et quatre objectifs spécifiques.

A- Objectif global
L’objectif global de cette recherche est l’inclusion des stratégies FBP dans la
réponse à l’Ebola.
B- Objectifs spécifiques
Les objectifs spécifiés pour cette recherche se résument aux points suivants :
1) Recenser les interventions mises en œuvre en réponse à l’Ebola, de Décembre
2013 à Juin 2015 ;
2) Identifier au cours de cette période, les mauvaises performances;
3) Les analyser en essayant d’en déterminer les causes sous-jacentes;
4) Présenter les points de vue et stratégies FBP proposées pour contenir et prévenir
la pandémie d’Ebola dans le monde.

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II- Limites de la recherche
Ce point délimite la recherche dans le temps, l’espace et le domaine.
A- Dans le temps
Dans le temps, cette recherche est limitée à la période de 18 mois, allant de
Décembre 2013 à Juin 2015 car, par rapport aux précédentes flambées, c’est la période
où la réémergence d’Ebola connaît le taux de mortalité élevé et l’expansion
internationale inhabituelle.
B- Dans l’espace
Cette recherche est réalisée en deux phases : l’étude de cas et la recherche
proprement dite. L’étude de cas est limitée sur Bururi, la province du Sud du Burundi
où le FBP commence en 2008 pour être mis à l’échelle nationale en Avril 201013.
S’il est vrai que la pandémie d’Ebola est spatialement illimitée, il est aussi vrai
que la présente recherche s’appuie sur l’analyse des données secondaires, issues des
différents coins du monde. En plus, elle propose des stratégies FBP d’intervention
standards, pouvant être applicables dans les contextes social, politique, sanitaire et
économique de n’importe quel pays du monde.
C- Dans le domaine de la recherche
La présente recherche s’inscrit dans le domaine d’études analytiques des données
existantes sur le FBP et la lutte anti-pandémies, plus particulièrement la pandémie
d’Ebola. Elle se limite dans le cadre d’interventions de mise en œuvre du RSI(2005) et
de réponse à l’Ebola, reconnues par l’OMS en tant qu’autorité directrice et
coordonnatrice, dans le domaine de la santé, des travaux ayant le caractère
international14.
A bien y songer, des précisions sont également nécessaires sur l'approche ayant
abouti à la collecte des données. C'est l'objet du titre suivant qui présentera et expliquera
la méthodologie de recherche.

13

REPUBLIQUE DU BURUNDI, MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE LA LUTTE
CONTRE LE SIDA, Manuel des procédures pour la mise en œuvre du Financement Basé sur la
Performance au Burundi, version révisée 2, Janvier 2014, p.9.
14
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE, Constitution de l’Organisation Mondiale de la Santé.
Art.2.a). p 2.

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2ème Titre : Méthodologie de recherche
La présente recherche s’organise en deux temps : l’étude de cas et la recherche
proprement dite que ce titre se consacre à développer.
Chapitre 1er : L’étude de cas
Il s’agit du temps de réalisation du stage qui s’intéresse à l’analyse des
possibilités de mise en œuvre du RSI(2005) dans le contexte FBP. Ce chapitre se
développe en deux sections, l’une consacrée au cadre méthodologique, l’autre au
traitement et analyse.
1ère section/Cadre méthodologique de l’étude de cas
Dans cette section, la présente recherche explique l'approche méthodologique de
l'étude de terrain qui a conduit aux résultats exposés dans la troisième partie. Le premier
paragraphe se consacre au choix des techniques d’étude et d’échantillonnage. Le
deuxième détaille la procédure de collecte d’informations.
1er paragraphe : Techniques d’étude et d’échantillonnage
Ce paragraphe justifie le choix des techniques d'étude et d’échantillonnage.
I- Justification du choix de la technique d'étude
La technique retenue est l'enquête qualitative. Le choix de cette technique se
justifie par le fait que cette étude cherche à adapter le RSI(2005) au FBP. Ce là implique
l'exigence d'entrer en relation avec les acteurs de santé chargés de la mise en œuvre du
RSI(2005) et du FBP, afin d'observer leurs i nterventions sur le sujet qui nécessite leur
perception et leur ressenti, et, de ce fait, ne pouvant être facilement recueillis par la
méthode quantitative.
II- Technique d’échantillonnage
Ce point précise la population et la taille de l’échantillon.
A- Définition de la population
La population est constituée par les interventions d’application du RSI(2005) et
du FBP.
B- Taille de l’échantillon
La méthode qualitative retenue n'exige pas la quantification particulière de la
population, car le souci majeur est la représentativité d’informations. C'est de cette
orientation que le plan d'échantillonnage consiste à recenser les éléments de mise en
œuvre du RSI(2005) et du modèle FBP Burundais.

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2ème paragraphe/Collecte d’informations
Ce point expose les catégories d’informations recensées et les outils de collecte.
I- Catégories d’informations recensées
Les secondaires et les primaires sont deux catégories d’informations recensées.
A- Les informations secondaires
La recherche documentaire porte sur les informations disponibles sur le site
Web : « http://www.fbpsanteburundi.bi/ ». La littérature sur ce site est très volumineuse.
En conséquence, la présente étude limite ses choix aux documents les plus récents qui
datent de 2013. Elle se confronte également à l’obligation de décider comment gérer les
publications diffusées sur ce site au cours de la période de réalisation du stage. A ce
sujet, elle cesse de considérer les nouvelles publications dès début Juillet 2015, car la
valeur ajoutée de les considérer devient de plus en plus accessoire.
B- Les informations primaires
L’observation participante, dite aussi méthode de l'observateur participant est la
technique utilisée pour la collecte des informations primaires.
Il existe deux méthodes d’OP : l’OP clandestine, également dite « couverte »
permettant d’observer à couvert sans que l’organisation ou le groupe infiltré ne soit
prévenu et n’ait à donner son accord et l’OP « ouverte », transparente et déclaré15.
1- L’observation participante clandestine ou couverte
La présente étude recourt à l’OPC parce que les données secondaires précédentes
sont jugées insuffisantes pour apporter la réponse satisfaisante au problème présenté.
L’OPC constitue donc, selon la présente étude, l’innovation méthodologique
fondamentale au regard d’informations pratiques recherchées par sa mise en rapport
et/ou mise à distance du sujet et de l’objet.
2- Les informations complémentaires
Les informations précédentes sont complétées par l’expérience professionnelle
personnelle.

15

BASTIEN, Soulé. Observation participante ou participation observante? Usages et justifications de la
notion de participation observante en sciences sociales. Recherches qualitatives, 2007, vol. 27, no 1, p.
127-140.

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II- Outils de collecte d’informations
Le canevas d’analyse documentaire et le guide d’observation participante
clandestine sont les outils utilisés.
A- Le canevas d'analyse documentaire
L'analyse documentaire consiste à extraire du texte tout son sens pour le
transmettre à qui en a besoin16. A cet effet, cette étude opte pour l’analyse
documentaire selon le canevas en annexes qui a permis de repérer deux cas d’étude.
1- 1er cas : Le manuel des procédures FBP révisé 2 au Burundi
La majorité des bailleurs comme la Banque Mondiale, l’Union Européenne, la
Coopération Belge17, pour ne citer que cela, s’inscrivent de plus en plus dans le FBP
depuis son introduction à l’échelle nationale en Avril 2010 au Burundi. Ce là implique
que le FBP Burundais est le modèle bien pensé et structuré, qui émerge. Pour ce faire, la
présente étude réalise qu’avec l’expérience du Burundi dans le FBP, des stratégies
certainement valides pour le monde engagé dans la préparation et réponse aux
pandémies, peuvent y être extraits via l’analyse de son outil de mise en œuvre qu’est le
manuel des procédures FBP révisé 2 au Burundi, actuellement en vigueur, ici considéré
comme prémisse mineure.
1- 2ème cas : Le RSI(2005)
Environ une décennie après la mise en place du RSI(2005), la santé publique
internationale paraît toujours inadaptée aux multiples pandémies qui se manifestent
dans le monde. En effet, la réémergence des maladies pandémiques comme Ebola, la
transition démographique ou encore l’absence d’implication des communautés dans
l’action collective sont, selon la présente étude, les défis majeurs auxquels sont
confrontés les Etats, et plus difficiles à relever dans d’autres contextes autre que le FBP.
En tant qu’instrument juridique international, ici considéré comme prémisse
majeure et conçu pour lutter contre les pandémies, la présente recherche juge important
de revisiter le RSI(2005) pour tenter d’y déceler des stratégies d’intervention adaptées
ou à adapter au modèle FBP du Burundi, pris par cette recherche comme modèle.
B- Le guide d'observation participante clandestine
Les informations sont classées selon le guide d’OPC qui a permis de relever et
qualifier ce qui est observé. Ce guide est déterminé par le cadre d’analyse locale
conceptuellement approfondie et en conformité avec la réalité internationale.

16

Waller, Suzanne. L'analyse documentaire. Bulletin des bibliothèques de France n° 4, 2000. ISSN
1292-8399.
17
http://www.fbpsanteburundi.bi/funds.html (Date de dernière consultation 24 Septembre 2015)

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2ème section : Traitement et analyse de cas
Cette section explique la méthode de traitement et d’analyse de contenu et
d’informations issues de l’OPC. Elle relève enfin les difficultés rencontrées et
considérations éthiques.
1er paragraphe/Analyse du contenu
Cette analyse est réalisée ici en 5 étapes :
1ère étape : Détermination du type d’analyse
L’analyse comparative des documents textuels sélectionnés est réalisée dans
l’approche déductive indirecte.
2ème étape : Lecture
La lecture de ces documents est réalisée via l’ordinateur.
3ème et 4ème étapes : Comparaison et mise en relation
Durant la lecture et les relectures subséquentes, cette recherche procède à la
comparaison des différents éléments décrits dans chacun de ces documents. La mise en
relation détermine si les deux documents :
 S’opposent : identification des différences ;
 Se complètent : identifier si l’information trouvée dans l’un de documents se
prolonge dans l’autre ;
 Se complètent mais s’opposent.
5ème étape : Interprétation
L’étape d’interprétation a généralement eu lieu durant les étapes de lecture et de
comparaison.
En somme, le traitement des données est exclusivement fait personnellement et le
contenu des documents analysés est considéré comme sources primaires.
I- Annotation d’informations issues de l’OPC
Les informations issues de l’OPC sont annotées en langue française dans le guide.
Cette annotation prend au maximum en compte toutes les interventions observées.
II- Traitement des données
Les informations sont saisies et analysées grâce à l’ordinateur. La mise en page
des résultats et la mise en forme sont faites à l'aide du logiciel Microsoft Word version
2007.

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2ème paragraphe : Difficultés rencontrées et considérations éthiques
Ce paragraphe parle des difficultés rencontrées durant le stage et des
considérations d’ordre éthique.
I- Difficultés rencontrées
Bien qu'étant la mieux adaptée, la méthode qualitative a tout de même posé
quelques difficultés de terrain. Il s’agit de :
a. L'absence de financement de l'étude qui a occasionné des problèmes de
déplacements sur terrain et qui a allongé la durée de stage;
b. La période d'enquête qui a coïncidé avec les troubles politiques au
Burundi a rendu difficile l'accessibilité à certaines localités.
II- Considérations éthiques
L’autorisation d’enquête est donnée par le Médecin directeur de la province
sanitaire de Bururi avant de débuter le stage et mener l'enquête. Le respect de
l'anonymat des personnes observées est garanti. La participation à l'étude a donc été
totale. Les personnes observées ne sont pas informées du but et des objectifs de l'étude.
Leur respect et la confidentialité des informations recueillies sont gardés.
Chapitre 2 : La recherche proprement dite
Cette recherche s’appuie sur la méthodologie documentaire et l’analyse de textes.
1ère section/La méthodologie et résultats de recherche documentaires
Cette section présente la méthodologie de recherche documentaire et ses résultats.
1er paragraphe/Méthodologie documentaire
Il s’agit de l'ensemble des étapes permettant de chercher, identifier et trouver des
documents relatifs au sujet de recherche par l'élaboration de la stratégie de recherche18.
Ce paragraphe dégage les procédés de recherche des documents et l’équation de
recherche.
I- Procédés de recherche des documents sources de données
La recherche de documents et leur sélection font objet du développement de ce
point.

18

Université d’Avignon, Service Formation des Publics, Méthodologie de la recherche documentaire :
recherche documentaire : principes clés. Sine loco non dato.p1-2

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A- Recherche documentaire
La formation subite pour le programme de Master en santé publique a eu lieu en
mode e-learning intégral, c’est pourquoi cette recherche opte pour la documentation
webographique (ensemble des sites internet consultés). De ce fait, les moteurs de
recherche du Web sont uniquement utilisés. S’il est vrai que ces moteurs sont
innombrables, il est aussi vrai que leur qualité est extrêmement variable et que
l'information y est volatile. Dans cette optique, deux moteurs sont utilisés.
1- Google France: https://www.google.fr/ est utilisé pour l’ensemble du Web.
2- Google scholar: https://scholar.google.fr/ est utilisé pour des publications
universitaires.
B- Sélection des documents sources de données
Les documents repérés sont examinés afin d’identifier ceux qui incluent les
éléments recherchés.
1- Elaboration des critères d’inclusion
La détermination des critères d’inclusion des documents sources de données est
faite par l’analyse des contenus. Ces critères sont :
i- Publications de l’OMS ou documents publiés en collaboration avec l’OMS ou
encore productions humaines enregistrables et gratuitement téléchargeables à
l’internet ;
ii- Thèmes abordés : FBP et/ou Ebola ;
iii- Période de publication du document : de 2005 à 2015 ;
iv- Degré d’actualité des informations y contenues: Décembre 2013 à Juin 2015 ;
v- Langue de publication : Français ;
vi- Nature de l’information recherchée: empirique, théorique, historique, statistique,
scientifique et technique.
Si l’un de ces critères manque, le document est exclu.
2- Types de documents recherchés
Les documents suivants sont recherchés :
abcd-

Livres ou monographies;
Les articles de journaux, revues et rapports périodiques
Handbooks (manuels) ;
Lois et règlements .

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II- Equation de recherche
Ce point décrit la détermination des descripteurs et des opérateurs Booléens.
A- Détermination des descripteurs
Deux descripteurs sont retenus: EBOLA et FBP ou EBOLA and PBF en Anglais.
Ces termes sont associés pour établir l’équation de recherche. Pour ce faire, la présente
recherche utilise les Opérateurs Booléens.
B- Opérateurs Booléens
Dans le cadre de la présente recherche, deux opérateurs sont utilisés:
1er opérateur : AND = ET, puisque la recherche s’intéresse aux documents qui parlent
à la fois Ebola et FBP. En termes d'ensembles, ce thème recherche l’intersection entre
les informations en rapport avec l’Ebola et les informations en rapport avec le FBP du
même document. +
2ème opérateur : OR = OU, puisque la recherche s’intéresse également aux documents
qui parlent Ebola ou FBP. L’ensemble recherche la réunion d’informations contenues
dans les documents qui parlent d’Ebola et d’informations contenues dans les documents
qui parlent du FBP.
Somme toute, les équations de recherche définies sont :
Equation 1 = Ebola ET FBP ou Ebola AND PBF
Equation 2 = Ebola OU FBP ou Ebola OR PBF
2ème paragraphe/Résultats de la recherche documentaire
En général, le lien html ou le format électronique classique: pdf, doc ou txt sont
obtenus pour les documents en question. Les documents obtenus sont sauvegardés au
format électronique, puis classés par type et exploités un à un pour d’éventuelle
sélection.
2ème section/Analyse de textes documentaires
L’analyse de textes conduit à la collecte et analyse de données secondaires.
1er paragraphe/Collecte de données secondaires
Comme vu plus haut, la présente recherche utilise les données secondaires issues
des références bibliographiques identifiées.

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I- Triage des données disponibles
Dans la présente recherche, ce triage sert d’organiser, de classer, de grouper et de
présenter les résultats, puis à les résumer pour en extraire des inductions relevant des
objectifs de recherche et qui répondent aux questions de recherche.
L’utilisation de ces données constitue le gain en temps et en coût et assure la
qualité des données puisqu’elles portent sur le large territoire, impliquant ainsi
l’échantillon de grande taille et très représentatif.
II- Détermination de l’échantillon
A- Population cible
Les cibles de la présente recherche sont les interventions mises en application en
surveillance, préparation, réponse et prévention d’Ebola.
B- Echantillonnage
Pour constituer l’échantillon, cette recherche s’intéresse aux interventions mises
en œuvre en réponse à Ebola dans l’espoir que la réponse efficace repose avant tout sur
la bonne préparation, ensuite sur la surveillance et la prévention.
De surcroît, les interventions de réponse, déployées de décembre 2013 à juin 2015
sont certainement représentatives du reste d’interventions.
2ème paragraphe/Cadre d’analyse de données secondaires
La présente recherche procède à l'analyse séquentielle. C’est-à-dire que les
données sont recueillies et analysées au fur et à mesure, et l’arrêt du processus est faite
après avoir trouvé les informations attendues dans la littérature.
Le traitement d’informations collectées associe les résultats de l’étude de cas aux
informations de la recherche proprement dite.
En définitive, suite à l’exposition de l’orientation de la recherche et au
questionnement émergeant de cette première partie, la deuxième partie complète cette
première par quelques notions théoriques ressortant de la première.

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2ème PARTIE: CADRE CONCEPTUEL ET THEORIQUE
Le socle de toute recherche repose sur la connaissance de l'existant. Pour ce faire,
cette deuxième partie présente le cadre conceptuel (1er titre) et théorique( 2ème titre).
1er Titre : présentation du cadre conceptuel
Afin de mener à bien cette recherche, il convient de conceptualiser le processus de
réponse à la maladie à virus Ebola via le FBP. A cet égard, la présente recherche insiste
sur la relation qui existe entre les éléments de mise en œuvre du RSI(2005) et du
modèle FBP Burundais. Ces éléments se résument au tableau 1.
Tableau 1 : Objectifs et éléments de mise en œuvre du RSI(2005) et du FBP
Prémisses19
RSI(2005)

Objectifs
Limiter et prévenir
la propagation
internationale
des maladies

Modèle
FBP
Burundais

Rendre les services
sanitaires accessibles
à la population

Eléments de mise en œuvre
- Légalité;
- Coordination;
- Préparation ;
- Surveillance ;
- Riposte ;
- Communication ;
- Ressources humaines ;
- Services des laboratoires ;
- Sécurité sanitaire aux points d’entrée .
- Pertinence ;
- Efficience et efficacité ;
- Obligation de rendre compte ;
- Transparence ;
- Réactivité ;
- Prospection ;
- Primauté du droit.

Conceptuellement, l’objectif est de développer le système qui maximise la valeur
au patient. Ce tableau prouve à suffisance qu’aucune prémisse ne satisfait à elle seule
cet objectif. Suivant cette idée, le RSI(2005) s’appuie sur les éléments des systèmes de
santé existant dans les pays, or les interventions en réponse à l’Ebola sont adaptées dans
le cadre de réformes visant à améliorer l’ensemble des objectifs sanitaires de ces pays,
alors ces réformes incluent les politiques d’amélioration des mécanismes de
gouvernance du RSI(2005) qui incluent les éléments du FBP suivants :
La pertinence reliant les moyens aux objectifs est l’étape préalable. Sans les
moyens adéquats, il ne sera pas possible d'atteindre l’objectif du RSI(2005).

19

http://fr.wikipedia.org/wiki/Premisse:Une prémisse est une proposition, considérée comme évidente par
elle-même ou démontrée dans un autre raisonnement, à partir de laquelle on déduit une conclusion.

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L’efficacité fait référence au degré d’atteinte des objectifs contractuellement
définis tels que l’accès aux services, l’équité et la qualité, or l’efficacité dans la mise en
œuvre du RSI(2005) reste mitigée, cette efficacité, liant la performance au paiement
incite le contracté à mieux intervenir.
L’efficience concerne l’utilisation optimale des intrants pour la production de
prestations. L’élément d’efficience du RSI(2005) est les frais pour sa mise en
application.
L’obligation de rendre compte de son intervention concerne tout agent
responsable de la réalisation des objectifs. La mesure la plus importante pour favoriser
cet élément est le principe de la séparation des fonctions avec description nette du rôle
de chacun.
La transparence implique l’échange ouvert et régulier d’informations entre les
parties prenantes ou à l’intérieur des acteurs.
La réactivité tient de la capacité des acteurs à répondre aux attentes et besoins de
la population. Pour être réactif, il faut connaitre l’opinion des bénéficiaires. Raison pour
laquelle l’application du RSI(2005) doit instaurer l’organisation systématique des
enquêtes de satisfaction de la population.
La prospective implique la capacité de prévoir pour le futur. Il s’agit ici des plans
d’action et stratégiques, s’appuyant sur de bases fiables et réceptives des données.
La primauté du droit signifie l’application impartiale du FBP dans le cadre
juridique national juste. Développer le cadre légal approprié est nécessaire pour adapter
le RSI(2005) aux stratégies FBP nationales existantes.
En considération de ce qui précède, le présent cadre conceptuel suggère
l’incorporation des éléments du RSI(2005) à ceux du FBP pour mieux répondre à la
pandémie d’Ebola. Dans la même veine, les points d’entrée doivent développer le plan
d’intervention pour les urgences de santé publique, intégré aux autres plans nationaux et
locaux d’urgence en général. Tous les huit éléments du FBP s’avèrent possibles aux
points d’entrée.
Modélisation du cadre conceptuel de l’étude
Pour opérationnaliser le concept du FBP-Ebola, la présente recherche utilise le
modèle FBP développé au Burundi. Ce modèle s’inspire du montage institutionnel. Il
rassemble six principes :
 La contractualisation,
 La connexion de la prestation à son paiement,
 L’autonomie de gestion,
 La séparation des fonctions,
 Le renforcement communautaire,
 La compensation pour l’équité.
La présente recherche inscrit bien les interventions en réponse à l’Ebola dans ces
principes.

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2ème titre :Cadre théorique
Le présent cadre théorique s'articule autour des points suivants :
Chapitre 1er : Analyse des aspects de la pandémie d’Ebola
Cette analyse est faite en deux sections: les aspects historiques, puis les aspects
cliniques et pandémiques d’Ebola.
1ère Section : Aspects historiques des épidémies d’Ebola
Le tableau suivant rapporte la chronologie des épidémies pour différentes espèces
identifiées depuis 1976.
Tableau 2 : Chronologie des épidémies d’Ebola depuis 1976
Année

1976

1977
1979

1994
1995

1996

Janvier à
Avril
Juillet
à
Décembre
2000

2001-2002

Pays

Sous-type du
Virus

Nombre
de
Cas

Nombre
de
Décès

Taux de
létalité

Ebola Zaïre

318

280

88%

Ebola Soudan 284

151

53%

Ebola Zaïre

1

100%

Ebola Soudan 34
Ebola Zaïre
52
Ebola Forêt
1
de Taï

22
31

65%
60%

0

0%

République
démocratique
du Congo

Ebola Zaïre

315

254

81%

Gabon

Ebola Zaïre

31

21

68%

Gabon

Ebola Zaïre

60

45

75%

Afrique du Sud Ebola Zaïre
1
Ouganda
Ebola Soudan 425
Gabon
Ebola Zaïre
65

1
224
53

100%
53%
82%

Congo

44

75%

République
démocratique
du Congo
Soudan
République
démocratique
du Congo
Soudan
Gabon
Côte d’Ivoire

Ebola Zaïre

1

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à
2003
Avril
Novembre
à
Décembre
2004
2005

2007

Congo

Ebola Zaïre

143

128

90%

Congo

Ebola Zaïre

35

29

83%

Soudan
Congo
République
démocratique
du Congo

Ebola Soudan 17
Ebola Zaïre
12

7
10

41%
83%

Ebola Zaïre

264

187

71%

Ebola
Bundibugyo

149

37

25%

Ouganda

République
2008
démocratique
Ebola Zaïre
32
14
44%
du Congo
2011
Ouganda
Ebola Soudan 1
1
100%
Ouganda
Ebola Soudan 24
17
71%
Ouganda
Ebola Soudan 7
4
57%
2012
République
Ebola
démocratique
57
29
51%
Bundibugyo
du Congo
2013-2015
Guinée, Sierra Ebola Zaïre
27550*
11235
41%
Décembre 2013
Leone, Libéria,
à
Nigéria,
Juin 2015
Sénégal,
Espagne,
États-Unis,
Mali,
Royaume-Uni
* : cas cumulatifs, c'est-à-dire cas confirmés, probables et soupçonnés confondus.
Sources : OMS(2015)20 21
Ce tableau indique que le monde connaît des crises épidémiques répétitives
complexes depuis la découverte du virus en 1976. Selon cet angle d’analyse, il est
possible de remarquer deux phases épidémiques.

20
21

OMS, Rapport de situation Ebola du 1er juillet 2015, loc.cit. P.2.
OMS 2015, loc. cit.,Aide-mémoiren° 113.

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

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Dans la première phase qui va de 1976 à 2012, le nombre de décès s’élève à 1590
sur 2387 cas. Il convient de préciser que le nombre de cas est relativement limité, la plus
importante épidémie ayant concerné l’Ouganda en 2000 avec 425 cas. Seulement 317
cas sont enregistrés lors de la première épidémie de Yambuku, alors qu’au début de
l’épidémie, le virus n’était pas connu. Cela implique qu’à cette phase, les épidémies
sont rapidement circonscrites.
La deuxième phase de 2013 à nos jours, la plus meurtrière, fait remarquer
l’augmentation des cas (27550 cas cumulatifs) pour la très courte durée de 18 mois
(Décembre 2013 à Juin 2015), alors que le virus est déjà connu, il y a 37ans
(1976-2013). Le nombre de décès est sept fois supérieur aux décès cumulés pour toutes
les 24 épidémies précédentes ; ils révèlent les retards de réaction dans la prise en charge
des patients. En plus, le nombre de pays ayant notifié des cas est supérieur à celui des
crises précédentes (7 pays pour 24 épisodes d’épidémies contre 9 pour un seul épisode).
C’est aussi la première fois que cette épidémie entraine la contamination hors du
continent Africain. Il faut souligner que les chiffres officiels sont en dessous de la
réalité car il y a sous-notification des cas.
1er paragraphe/Origines et caractéristiques du virus
Sur base des données disponibles, l’origine de l’infection par le virus Ebola reste à
ce jour débattue. La fréquence des épidémies indique la présence du réservoir animal
rare, ou écologiquement isolé ayant peu de contact avec l’homme et les singes nonhumains.
Selon ce qui précède, le monde connaît 25 épisodes d’épidémies ayant pour origine
géographique, l’Afrique subsaharienne. Les zones d’épidémies, géographiquement très
éloignées les unes des autres, laissent suggérer que le réservoir et le cycle de
transmission sont étroitement liés à l’écosystème de la forêt tropicale.
I- Colonie de chauves-souris
Selon toutes probabilités, la chauve-souris frugivore, de la famille des ptéropodes
est le réservoir naturel le plus probable. D’autres animaux à savoir les gorilles, les
chimpanzés et les antilopes participent au cycle de transmission de la maladie.
II- Infection par les singes
Comme ci-haut mentionné, l'origine de l'épidémie peut-être l’infection par des
mammifères sauvages comme des singes, eux-mêmes contaminés par les chauvessouris.
En fin de compte, le virus étant zoonotique, il prend le caractère de véritable crise
humanitaire chronique, s’étendant malheureusement très vite à n’importe quel pays du
monde. Cela implique que son mode de transmission ne permet pas de savoir
exactement où elle va s’arrêter et quand elle va disparaître de la planète.

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

Page 32 sur 80

2ème paragraphe/Transmission du virus, réémergence et transition épidémiologique
Ce paragraphe développe les modes de transmission, de réémergences et de transitions
épidémiologiques d’Ebola.

I- Transmission du virus Ebola
Selon ce qui précède, elle se fait de manière primaire et/ou secondaire.
A- Transmission primaire, de l’animal à l’Homme
Selon toutes probabilités, le premier Homme devient infecté par contact direct
avec les organes ou liquides biologiques de l’animal infecté, soit en manipulant sa
viande, soit en la consommant, particulièrement en cas de cuisson insuffisante.
B- Transmission secondaire, interhumaine
Relativement à la transmission primaire, la transmission secondaire se fait par
contact avec le sang, les sécrétions (éternuements), les liquides biologiques (salive,
sang, urines, selles, vomissements, sperme, sueur) des personnes infectées ou par
l’intermédiaire d’environnements contaminés (l’exposition aux objets contaminés
comme les aiguilles). En outre, les morts demeurent contagieux pendant quelques jours,
rendant ainsi les rituels funéraires très dangereux. Au sens de la présente recherche, la
transmission aérienne reste peu probable.
II- Réémergences et transitions épidémiologiques
La présente recherche avance que les réémergences d’Ebola sont liées aux
facteurs écologiques, remettant en cause les transitions épidémiologiques.
A- Les réémergences
En raison de ce qui précède, les réémergences de la maladie d’Ebola proviennent
du changement des conditions de l’environnement. En effet, Ebola revient de manière
épisodique et à intervalles irréguliers. Après l’importante épidémie de 1976, Ebola a
connu des périodes de faible degré de pandémicité jusqu’en 2012. De Décembre 2013 à
nos jours, l’épidémie a réapparu. Il n’est pas possible de comparer l’incidence de cette
épidémie à celle des années précédentes.
L’observation de la circulation du virus montre que le phénomène cyclique se
dessine avec l’ordre récurrent d’apparition des épidémies revenant environ tous les 2.75
ans en moyenne.

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

Page 33 sur 80

Contrairement à ce qui s’observe avec le virus qui réémerge actuellement dans le
monde, les épisodes de 1976 à 2012 sont d’intensité modérée et sans sévérité de
transmission particulière (voir tableau 2).
Bref, la réémergence d’Ebola s’effectue chez l’Homme en deux étapes:
a- Introduction surprise du virus Ebola (provenant de l’environnement ou importé);
b- Dissemination du virus dans la population non immunologiquement préparée.
B- Transitions épidémiologiques
Conceptuellement, la transition épidémiologique est la période de baisse de la
mortalité qui accompagne la transition démographique. Les transitions
épidémiologiques d’Ebola suivent le modèle cyclique développé par Abdel Omran en
197122 :
a- La phase initiale marquée par les épidémies et les famines. La mortalité est
très élevée et l’espérance de vie très brève ;
b- La seconde phase qui correspond à la transition épidémiologique proprement
dite fait référence à l’élimination des grandes crises de mortalité. Cette
période passe par les interventions d’endiguement de la maladie et de
prévention. L’espérance de vie peut alors s’améliorer, ce qui représente le
gain substantiel ;
c- La troisième phase enfin est dominée par les sociopathies.
Etant donné que la maladie d’Ebola entraine le risque élevé de mort pour les gens
qui en sont atteints, son déclin puis son éradication laissent le champ libre de nouvelles
crises économiques et sociales.
1- Les disparités internationales de la transition épidémiologique
L’existence de décalages de transition épidémiologique d’Ebola du pays à l’autre
implique le passage du cycle à l’autre, effectué à des rythmes différents selon les
populations. A l’évidence, tous les pays ne se situent pas tous au même stade de la
transition épidémiologique. Ce qui revient à souligner une fois encore l’ampleur criante
des inégalités sociales. Certains gens meurent déjà en pleine troisième phase de la
transition épidémiologique. Ils courent à peu près les mêmes risques que les autres qui
meurent durant la première phase ou entament seulement la seconde.
Il est à constater que le recul de la mortalité passe par le progrès d’interventions
accomplies. Cependant, la baisse récente de la mortalité ne compense pas son
augmentation antérieure, cela implique que la baisse de la mortalité ne signifie pas pour
autant la diminution de la morbidité. Les gens meurent moins et plus tard puisque
l’urgence est ici d’ordre quantitatif et non qualitatif.

22

L. Henri, La prévention dans la transition épidémiologique.
URL : http://books.openedition.org/cdf/1665?lang=fr (Date de dernière visite 25 Septembre 2015)

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

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La transition épidémiologique se traduit alors par suppression ou réduction
progressive des causes des réémergences par des interventions adaptées au contexte
socio-économique de chaque Pays. Ces interventions s’inscrivent dans le processus de
développement économique et social et de mutation culturelle.
2- Transitions épidémiologiques dans les pays développés
Alors que durant les 24 cycles d’épidémies précédentes, Ebola sévissait dans les
pays en développement et surtout en Afrique subsaharienne, environ quarante ans plus
tard, les différences de propagation dans les pays développées et dans les pays en
développement se sont quasiment effacées. Les populations des pays développés sont à
présent exposées à des risques à peu près identiques d’attraper la maladie d’Ebola et de
même nature que celles des pays en développement (Voir Tableau 2).
2ème Section/Aspects cliniques et pandémisation d’Ebola
La présentation clinique et la pandémisation d’Ebola font objet de développement
de cette section.
1er Paragraphe/Présentation clinique
La période d’incubation est de 2 à 21 jours. Il n’y a pas de transmission lors de la
période d’incubation. Le patient devient contagieux depuis l’apparition des premiers
symptômes, souvent entre le 8ème et le 10ème jour, jusqu’à quelques jours après son
décès23. En outre, le virus reste isolé dans le sperme et est donc transmissible jusqu’au
49ème jour après la guérison de la maladie24.
I- Signes et symptômes
Les patients présentent en général:
 Fièvre,
 Céphalée;
 Douleurs articulaires et
musculaires;
 Faiblesse;
 Diarrhée;
 Vomissements;
 Douleurs abdominals;
 Manque d’appéti.

Certains patients présentent:
 Une éruption;
 Yeux rouges;
 Hoquet;
 Toux;
 Maux de gorge;
 Douleur à la poitrine;
 Difficulté à respirer ;
 Difficulté à avaler;
 Saignement à l'intérieur et à
l'extérieur du corps.

23

Meredith G. Dixon, MD1,2, Ilana J. Schafer, DVM. Épidémie de maladie à virus Ébola —Afrique de
l’Ouest, 2014. Dernière mise à jour de la page : 27 juin 2014.
Source du contenu : Centres pour le contrôle et la prévention des maladies.
24
Paul Benkimoun et Audrey Garric, «Tout savoir sur Ebola en 30 questions », Le Monde.fr,
Novembre 2014.

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Très vite, des signes de gravité s’expriment avec des signes de choc, conduisant à la
défaillance poly-viscérale et à d’éventuels signes hémorragiques.
Certains malades infectés par le virus Ebola sont en mesure de guérir, tandis que
d'autres ne le peuvent pas. Les raisons n'en sont pas encore entièrement comprises. Par
ailleurs, il est connu que les patients qui meurent généralement ne développent pas la
réponse immunitaire significative pour le virus25. Les sujets qui se défendent mieux
évoluent plus favorablement avec la régression des symptômes. Toutefois, certaines
manifestations cliniques entre autre l’asthénie majeure ne disparaissent que
progressivement.
Le diagnostic est le plus généralement établi en détectant l’ARN du virus Ebola
ou des anticorps dirigés contre le virus Ébola dans le sang.
II- Définitions de cas liés au Ebola26
A- Cas d’alerte (communautaire)
Toute personne présentant la fièvre élevée à début brutal qui ne répond à aucun
traitement des causes habituelles de fièvre ou toute personne ayant présenté
l’hémorragie ou le sang dans les urines ou dans les selles ou toute personne décédée
subitement de suite de la maladie inexpliquée.
B- Cas suspect (clinique):
Toute personne malade ou décédée qui a ou a eu de la fièvre, s’accompagnant de
symptômes cliniques aigus et de signes d’hémorragie, comme des saignements des
gencives, du nez, des conjonctives injectées, des tâches rouges sur le corps, des selles
sanglantes et/ou le mélaena, ou l’hématémèse. Il n’est pas nécessaire qu’il y ait
documentation du contact préalable avec le cas de fièvre Ébola.
C- Cas probable (avec ou sans saignements)
Toute personne vivante ou décédée qui a été en contact avec le cas clinique de
maladie d’Ebola et qui présente ou a présenté la fièvre aiguë ou Toute personne vivante
ou décédée qui présente ou a présenté la fièvre aiguë et au moins trois des symptômes
suivants : céphalées, vomissements, nausées, perte d’appétit, diarrhée, faiblesse ou
grande fatigue, douleurs abdominales, douleurs musculaires ou articulaires généralisées,
difficultés à la déglutition, difficultés respiratoires, hoquet ou toute mort inexpliquée.

25

Le centre national des maladies infectieuses émergentes et zoonotiques, « Fièvre hémorragique à virus
Ebola-Fiche technique », Site du Centers for Deasease control and Prevention, 2015, p.1-3.
26
SOETERS Robert et al. Rapport du 41ème cours PBF de Douala, Cameroun,Novembre 2014. P.40-41.

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D- Cas confirmé
Ebola pour la surveillance de routine: Cas présumé confirmé par le laboratoire
(sérologie positive des IgM, PCR positive ou isolement du virus).
E- Non cas
Tout cas suspect ou probable avec le résultat négatif pour le virus Ebola par les
laboratoires de référence.
F- Contact
Personne n’ayant pas de symptômes et qui a été en contact physique avec le cas
ou avec les liquides physiologiques du cas au cours des trois dernières semaines. La
notion de contact physique peut être avérée ou fortement suspectée : par exemple si le
contact a partagé la même chambre ou le même lit, ou a soigné le malade, ou touché des
liquides physiologiques, ou participé de manière rapprochée à l’enterrement.
2ème Paragraphe/La pandémisation d’Ebola
Environ trente-neuf ans après les premières épidémies, le monde n’en a pas fini
non plus avec le virus Ebola, bien au contraire car le risque de pandémisation reste
permanent.
I- Catégorisations pandémiques d’Ebola
1- Pandémie anthropo-écologique: survient lorsqu’ il y a déséquilibre écologique.
2- Pandémie anthropo-sociale: survient en cas d’instabilité sociale (guerres civiles et
déplacements des populations).
3- Pandémie tournante: elle est multifactorielle.
4- Flambée pandémique: survenant dans les zones indemnes, elle est déterminée par
les voies de communication et ruptures géopolitiques.
II- Analyse des risques de pandémisation d’Ebola
La présente recherche suggère que le risque est la résultante de la combinaison de
plusieurs facteurs.
Risque = Exposition (Facteurs 1 et 2) x Fragilité des personnes (Facteurs 2 et 3)
Facteur 1 : Présence de virus et dose infectante
Facteur 2 : Modes de vie favorisant le contact ou la fragilité de l’individu
Facteur 3 : Facteurs intrinsèques (âge, immunité,…) et facteurs extrinsèques
(stress, croyances…).
Pour mieux gérer le risque d’Ebola, il est nécessaire de repérer localement les
facteurs de risque pour identifier les modes de survenu, de transmission et de
pandémisation.

Alexandre NIMUBONA/Thèse de Master en Santé Publique/MIIBS/2014-2015(USA)

Page 37 sur 80

1- Détermination des facteurs de risque liés à Ebola

a-

bc-

d-

efghij-

Tout d’abord, Ebola est la maladie nosocomiale. Ses facteurs de risque sont :
Modifications des écosystèmes: l’Homme a surexploité la forêt, modifiant
l’équilibre écologique (travaux de déforestation, travaux d’irrigation,
construction de routes, construction de voies ferrées, créations de zones
sub-urbaines mal contrôlées, déplacement de population, rassemblements
humains ...);
Baisse de la vigilance des systèmes de contrôle;
Interventions humaines rapprochant le réservoir animal de l’homme: l’Homme
se rapproche des espèces, comme les chauves-souris et les grands singes par
lesquels survient le plus probablement la transmission à l’homme ;
Inégalités sociales et économiques : Ebola vient dans les pays développés alors
que dans les pays en développement c’est le double fardeau (croissance de la
maladie et difficultés de lutte contre la maladie) ;
Essor du tourisme vers les pays d’Afrique subsaharienne et flux migratoires;
La mondialisation des échanges avec l'essor des moyens aériens;
L’utilisation de la maladie à virus Ebola à des fins terroristes.
Pratiques funéraires sur des personnes mortes d’Ebola ;
Services de santé insuffisants et/ ou non fonctionnels ;
Structures de santé inaccessibles.

Selon la présente recherche, le cumul d’au moins trois de ces facteurs explique la
survenu du virus Ebola et sa haute contagiosité.

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2- Arbre à problèmes de risque de pandémisation d’Ebola
Propagation rapide d’Ebola, dès l’appartion des premiers symptômes
Facteurs de risque
1234567-

Modifications d’écosystèmes ;
Baisse de la vigilance;
L’homme se rapproche de l’animal;
Inégalités sociales et économiques;
Tourisme et flux migratoires;
Mondialisation des échanges;
Terrorismes à l’aide d’Ebola.

Causes
primaires
Causes
secondaires

8-Pratiques
finéraires à risque

9-Insuffisance et/ou non
fonctionnement des services
de santé;
10-Inaccessibilité des
structures de santé.

Pratiques et croyances favorables à la transmission d’Ebola
Promuscuité;
Surexploitation
de la nature.

Commerce
international;
Hygiène
insuffisante

Manque de
Personnel formé

Manque de
communication

Manque
d’outils

Influence sociale

Irrespect de la
réglementation

Formations
insuffisantes

Insuffisance des
médias de
proximité

Faible capacité
économique

Obligation de
bienséance

Absence de
priorité

Personnel de santé
insuffisant

Information
insuffisante

Production
insuffisante;
Egoïsmes

Poids du rituel

Manque de
moyens financiers

Exigence
religieuse

Mauvaises
planification et
préparation

Non implication
des chefs
religieux

Veillée et repas
funéraires
favorisent
transmission

Inadéquation des
perceptions de la
maladie et des
mesures de lutte

Multiplicité
d’acteurs et
d’intérêts
particuliers

Figure1: Arbre à problèmes de risque de pandémisation d’Ebola

Corruption

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La figure de la page précédente montre que la pandémisation de la maladie à virus
Ebola suit la trajectoire complexe jalonnée de processus variés. La méthodologie de
l’arbre à problèmes met en évidence le plat hiérarchique des facteurs de risque de
pandémisation, justifiant ainsi la complexité des stratégies d’intervention qui doivent,
selon la présente recherche, être relatives à la pluricausalité de ces facteurs de risque.
Chapitre 2 : Le RSI(2005) et le financement des systèmes de santé
Ce chapitre argumente quelques éléments de compréhension du RSI(2005) et
mécanismes de financements.
1ère Section/Elements de compréhension du RSI(2005)
La présente recherche admet que le RSI(2005) est de portée beaucoup plus large
qui couvre l’ensemble d’interventions de santé publique internationale qui ne se limitent
pas à la seule pandémie d’Ebola, or Ebola révèle les insuffisances de mise en œuvre du
RSI(2005), alors le RSI (2005) est l’instrument de santé publique internationale très
favorable pour la préparation, la réponse et la prévention d’Ebola aux échelons mondial,
national, intermédiaire et local.
1er paragraphe/Historique et contenu du RSI(2005)
Ce paragraphe esquisse l’historique et le contenu du RSI(2005).
I- Historique du RSI(2005)
La première conférence sanitaire internationale s’est tenue à Paris en 1851 pour
élaborer la riposte coordonnée au choléra. En 1907, l’Office international d’hygiène
publique s’est doté du secrétariat permanent à Paris. A partir des règles en vigueur en
1951 concernant quelques maladies dites quarantenaires (telles que la fièvre jaune, la
peste et le choléra), le RSI a été négocié sous l’égide de l’OMS en 1969 pour subir de
légères modifications en 1973 et 1981. En 2003, la flambée de Syndrome Respiratoire
Aigu Sévère, que l’on a réussi à maîtriser, a convaincu les gouvernements qu’il fallait
mettre en place la défense collective et coordonnée contre les nouvelles menaces pour la
santé publique internationale, donnant ainsi l’élan nécessaire pour mener à bien le
processus de révision.
La portée du RSI a été élargie en 2005 à toute pathologie humaine ou affection,
quelle qu’en soit l’origine ou la source, ayant ou susceptible d’avoir des effets nocifs
importants pour l’être humain. La révision de ce Règlement résulte du constat que la
mondialisation présente à la fois de nouveaux risques et de nouvelles possibilités de
prévenir la propagation internationale des maladies. Adopté par la Cinquante-huitième
Assemblée mondiale de la Santé le 23 mai 2005, ce Règlement est entré en vigueur le
15 juin 2007, portant le nom de Règlement Sanitaire International (2005) ou RSI(2005).
A l’heure actuelle, si l’on regarde du côté de certain auteurs, il est à constater
qu’ils n’ont pas de peine à s’accorder sur le fait que l’historique du RSI(2005) est bien
jeune, à peine une décennie, et que c’est l’histoire encore pleine de lacunes.

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II- Contenu du RSI(2005)
La mise en œuvre du RSI(2005) par ses 196 Etats parties est la condition du
maintien du meilleur état sanitaire internationale.
A- Les clauses du RSI(2005)
Le RSI(2005) contient les clauses obligatoires aux Etats parties et aux points
d’entrée.
1- Clauses obligatoires internes aux Etats signataires
Les clauses internes, imposées par le RSI(2005) aux pays signataires se résument
aux points suivants :
a- Le RSI(2005) sollicite aux Etats parties la désignation et la mise en
fonction des PFN qui doivent être joignables en permanence pour assurer
les échanges d’informations avec l’OMS 27 ;
b- Evaluation et notification à l’OMS, des événements de santé publique
pouvant constituer l’urgence de santé publique de portée
internationale28 ;
c- Collaboration et communication avec l’OMS sur les évènements
pouvant engendrer le risque pour la santé internationale29 ;
d- Acquisition, renforcement et maintien des capacités nationales de
détection, d’évaluation, de surveillance et de réponse aux évènements
pouvant menacer la santé publique internationale30 ;
e- Enfin, le RSI(2005) permet à l’OMS la vérification auprès des Etats
parties de toute information utile sur le potentiel événement de santé
publique31.
2- Les clauses obligatoires aux points d’entrée des Etats signataires
Le RSI (2005) exige les Etats Parties de porter attention particulière à leurs points
d’entrée dans le but d’éviter ou de ralentir la pandémisation des potentielles menaces
pour la santé publique internationale, tout en évitant de créer des entraves inutiles au
trafic et au commerce international. Pour ce faire, il convient ici de rappeler trois types
de points d’entrée :
a- Les aéroports internationaux ;
b- Les ports ;
c- Les postes-frontières.

27

OMS, RSI (2005), Art 4.op. cit. p.12.
OMS, RSI (2005), loc.cit.p.17 et 56-59.
29
OMS, RSI (2005), Art 6-12.op. cit. p.13-17.
30
OMS, RSI (2005), Art 13 et Annexe 1.op. cit. p.18 et 53-55.
31
OMS, RSI (2005), Art10.loc.cit.p.15.
28

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Pour obtenir ce résultat, chacun de ces points d’entrée doit disposer des capacités
de préparation, de réponse et de prévention pour faire face aux risques sanitaires
pouvant se propager hors des frontières par les moyens de transport.
Les exigences en ces points d’entrée sont entre autre:
a- La mise en place du dispositif d’alerte des autorités sanitaires en cas
d’événement susceptible de menacer la santé publique internationale;
b- La mise en place du programme spécifique de surveillance et de lutte contre les
vecteurs et leurs réservoirs, dans les départements concernés par la lutte antivectorielle;
c- Réalisation du plan d’intervention pour les urgences de santé publique aux
points d’entrée, incluant les modalités de prise en charge des voyageurs malades.
Dans ces circonstances, le RSI(2005) exige la canalisation des flux des voyageurs
pour rendre efficaces les mesures de préparation, de réponse et de prévention.
B- Principes du RSI(2005)
1- Application du RSI(2005) sur les pandémies pour la protection de la
population ;
2- Protection contre les risques pandémiques dans tous les pays ;
3- Réduction des risques par l’application du principe de la prévention dans tous
les pays ;
4- Mise en place de procédures d’urgence, par exemple la détection, l’investigation
et le contrôle des flambées épidémiques ;
5- Elaboration de normes et stratégies de contrôle des pandémies reposant sur des
données scientifiques ;
6- Coopération et participation de toutes les parties prenantes.
2ème Paragraphe/Organisation fonctionnelle du RSI(2005)
Ce paragraphe parle du RSI(2005) comme système de gouvernance mondiale et
intégré.
I- Le RSI(2005) comme système de gouvernance sanitaire mondiale unique
Le RSI(2005), institution unifiée ou unique de contrôle des pandémies est
d’abord l’instrument de gestion des risques sanitaires mondiaux. Cela implique :
1- L’harmonisation des normes sanitaires et application uniforme des mesures de
protection contre les pandémies dans tous les pays ;
2- La capacité à réagir rapidement aux défis émergents et aux demandes du marché
national et international ;
3- La fourniture des services plus intégrés et plus efficaces, favorisant les échanges
commerciaux internationaux ;
4- Le meilleur rapport coût-efficacité et l’utilisation plus rationnelle des ressources
et de l’expertise disponibles.

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II- Le RSI(2005) comme système intégré
Le système intégré fait référence :
1- A la cohérence du système national de contrôle des pandémies grâce à
l’application uniforme du RSI(2005) dans tout les pays;
2- Au système plus politiquement acceptable car ne perturbant pas l’inspection
quotidienne et le rôle d’application des autres institutions;
3- Au système qui encourage la transparence dans les processus de prise de
décision et la responsabilisation dans la mise en œuvre et qui s’avère plus
rentable à long terme.
Pour conclure ce point, cette recherche suggère que plusieurs organismes et
institutions impliqués dans la mise en œuvre du RSI(2005) n’ont pas de mandats
clairement définis. Cela implique la fragmentation des interventions de sa mise en
œuvre et l’utilisation peu rationnelle des ressources disponibles. La situation du pays
aux plans culturel, économique et politique détermine le modèle à suivre.
2ème Section/Mécanismes de financement des systèmes sanitaires
Les mécanismes de financement sont l’un des moyens pouvant conduire les Etats
à adopter des comportements en lien avec le but du RSI(2005). Au delà des mécanismes
de financement, d’autres caractéristiques institutionnelles sont observées comme étant
fondamentales au système efficace:
 la décentralisation;
 la séparation des fonctions;
 le financement tout au long du cycle d’intervention;
 la transparence des données sur les coûts.
Ces caractéristiques sont pour la plupart à l’opposé des tendances observées avec le
RSI(2005).
1er Paragraphe/Typologie des mécanismes de financement des systèmes de santé
Les mécanismes de financement des systèmes sanitaires appartiennent à l’une ou
l’autre des deux catégories, selon qu’ils soient prospectifs ou rétrospectifs32 33.
I- Les modes de financement prospectifs
Le payeur alloue des ressources en début d’exercice ou d’année financière au
système sanitaire, qu’il doit gérer de telle sorte à ne pas dépasser. Ce mode inclut le
financement par budget et le financement par capitation.

32

Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). Le financement axé sur les
patients. Note informative rédigée par Jean-Marie R. Lance. Québec, Québec: INESSS; 2013. p.4-8.
33
ACTION MONDIALE CONTRE L’EBOLA, « Financement », Site de l’Organisation desNations
Unies, Janvier 2015.

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A- Le financement par budget
Il s’agit de financement global du système sanitaire, utilisé lorsqu’il y a peu
d’informations sur l’activité et sur les coûts. La présente recherche distingue deux
approches de détermination des budgets globaux.
II- Approhe historique
Elle calcule le montant du budget de la nouvelle année en se basant sur celui de
l’année précédente. L’objectif implicite à cette méthode est de conserver le même
activité que l’année précédente et ainsi contrôler les coûts. Les budgets de l’année
précédente sont ajustés pour tenir compte des différents facteur comme le taux
d’inflation par exemple.
Le financement par budget historique fait intervenir trois modes d’allocation
budgétaire dans les systèmes de santé:
 allocation globale,
 allocation ligne par ligne,
 allocation de budget fondé sur la population
a- Budget global
Montant alloué au système sanitaire pour assurer les interventions anticipées
durant l’année.
b- Budget ligne par ligne
Le principe est le même. En revanche, les montants sont alloués pour chaque ligne
d’intervention au lieu de laisser le système sanitaire décider de sa répartion. La
différence réside au degré de liberté qu’il confère au système sanitaire pour allouer les
ressources selon les interventions.
c- Budget fondé sur la population
Ce budget tient compte des besoins de la population. La répartition budgétaire
utilise les données historiques d’utilisation des services de santé et les ajuste pour tenir
compte de l’évolution démographique.
III- Approche normative
Le budget est déterminé à partir de la combinaison de cas historiquement traités
dans le système sanitaire en question. Le payeur évalue le budget qu’il octroi au
système sanitaire en considérant les cas et le prix qu’il a payés pour les ressources
alloués par cas l’année précédente.
Cette méthode a l’avantage de mieux tenir compte de la productivité des systèmes
sanitaires et donc d’être plus équitable que la méthode historique. Le payement
prospectif a pour but d’encourrager la plus grande efficacité.

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B- Le financement par capitation
Il est fréquement utilisé pour financer les services primaires de santé. Le
prestataire des soins primaires reçoit le prépaiement per capita ajusté ou non en fonction
du risque de consommation pour couvrir tous les besoins sanitaires.
La capitation responsabilise les prestataires pour la dispensation des services
jusqu’à la couverture totale des besoins de santé.
Le financement par capitation encourrage les prestataires à mintenir leur clientèle
en santé ou à prévenir la maladie pour qu’elle consomme le moins possible de services.
II- Les modes de financement rétrospectifs
Le paiement est effectué après que les services aient été prodigués par le système
sanitaire. Le financement suit le patient. Ainsi, le patient est la source de revenus plutôt
que la source de dépenses. Les mécanismes de financement rétrospectifs peuvent être
regroupés sous les vocables de financement à l’activité ou de financement incitatif.
A- Financement à l’activité
Il repose sur deux composantes essentielles : la classification et la tarification de
l’activité.
B- Le financement à l’acte
Le système sanitaire est remboursé pour chaque acte effectué. L’épisode de soins
génère la quantité d’actes.Le paiement est associé à chaque acte sans considération pour
l’ensemble des actes effectués dans le cadre de l’épisode de soins.
C- Le financement par cas
Il finance l’ensemble des services et furnitures requis dans le cadre de l’épisode de
soins. Les tarifs sont soit établis par le payeur et sont liés aux coûts attendus par ce
dernier pour les services offerts, soit négociés entre le payeur et le prestataire.
D- Le financement basé sur les évidences
Son but est d’ameliorer la qualité en influençant les pratiques pour qu’elles
respectent les évidences. Les tarifs sont établis en fonction du coût lié aus ressources
utilisées lorsque les meilleures pratiques sont appliquées.

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2ème paragraphe/Financement basé sur la performance
Faisant partie des mécanismes de financement rétrospectifs, le FBP récompense la
performance de l’activité spécifique. Il accompagne l’autre mode de financement, qu’il
soit prospectif ou rétrospectif. Les indicateurs de performance suivis et le paiement sont
associés à l’atteinte des résultats définis par le comportement que le payeur désire
susciter chez les fourniseurs des services. Le système d’information doit permettre le
suivi des indicateurs de résultats pour justifier le paiement associé ou la sanction, le cas
échéant.
I- L’approche systémique du FBP34
Tous les acteurs du système de FBP doivent avoir le rôle clairement défini au sein
du système tant à leur échelon que dans leurs interactions avec les autres échelons.
A- Mise en œuvre du FBP à tous les degrés du système sanitaire
S’il est vrai que le FBP est l’élément clé du système sanitaire, il est aussi vrai
qu’il incombe au degré national d’établir les politiques et directives ou de guider le
processus de FBP. Dans ce contexte, la validation et la vérification des données
interviennent à tous les degrés et le flux d’informations doit être réciproque.
1- Activités de renforcement du système
Le système sanitaire comprend toutes les organisations, institutions et ressources
qui se consacrent à la réalisation d’activités dont l’objectif premier est la protection et
l’amélioration de la santé. Pour ce faire, le FBP bien conçu a de fortes chances d’avoir
l’impact positif sur l’ensemble du système de santé. Ce potentiel est particulièrement
fort si le ministère de la santé est partenaire du programme car, le FBP, associé à
l’objectif d’amélioration de la qualité et de l’accès aux soins, influe sur les autres
éléments du système.
Le programme de FBP peut influer sur :
a- Le financement : en modifiant la manière dont les ressources sont mobilisées et
réparties et la façon dont les responsabilités sont partagées pour garantir la
protection contre les risques.
b-L’organisation : en modifiant la manière dont le financement et des prestations
sont organisés au sein du système de santé.
c- Le paiement et les mesures incitatives : en modifiant les structures des mesures
incitatives pour les prestataires afin d’ajuster la performance et d’agir sur la
manière dont les prestataires interagissent entre eux et avec les clients.
34

Le Projet AIDSTAR-Two. Le manuel FBP : Conception et mise en place de programmes efficaces de
financement basés sur la performance. Version 1.0 Cambridge Management Sciences for Heath, 2011,
p12-20.

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d-Les dispositions réglementaires : en utilisant le pouvoir de l’Etat pour modifier
le comportement à la fois des individus et des organisations.
e- L’influence sur le comportement des personnes et des organisations : en
favorisant les innovations des prestataires pour modifier le comportement des
personnes et des organisations.
2- Types de FBP
Les deux grandes catégories de FBP concernent la demande et l’offre et chacune
appelle plusieurs approches différentes. Dans chaque cas cependant, il existe la forme
d’accord entre deux parties et le transfert de la mesure incitative dépend de l’obtention
de l’objectif ou de la cible convenus au préalable. Les différents types d’arrangements
sont les suivants :
a- S’agissant de l’offre :
i.

Le contrat basé sur la performance (CBP) : le contrat est l’instrument
juridique liant deux parties dont le principal objet est l’acquisition, le bail ou
l’échange de propriété ou de services. Les CBP sont des accords écrits officiels
qui définissent les rôles, fixent les objectifs et gouvernent les conditions du
paiement. Ils incluent l’ensemble clair d’objectifs et d’indicateurs, des
protocoles systématiques de recueil et de validation de données sur les progrès
réalisés.

ii.

Les subventions liées à la performance : la subvention est l’instrument légal
dont l’objectif principal est le transfert d’argent, de propriété, de services ou de
toute valeur au bénéficiaire lui permettant d’accomplir l’utilité publique de
soutien ou de stimulation autorisée par loi et pour laquelle la participation
importante du gouvernement n’est pas prévue. Les subventions liées à la
performance sont accordées lorsque le bénéficiaire a clairement exprimé des
objectifs qui sont conformes à ceux de l’acheteur.
Lorsque des subventions doivent être utilisées, il est essentiel de posséder le plan
d’action clair qui permette à l’organisme de financement d’avoir l’aperçu
anticipé et régulier de la situation du bénéficiaire de la subvention et de ses
progrès vers les objectifs.

iii.

Les protocoles d’accord : le protocole d’accord est le document qui définit
l’accord entre les parties. Il peut être utilisé pour couvrir l’éventail de sujets
notamment les résultats à atteindre, les activités à mettre en œuvre et les rôles et
responsabilités respectifs de chaque partie. Le protocole d’accord n’est pas
utilisé pour l’obligation de transfert de fonds. Il peut, en revanche, servir à
confirmer l’accord avec le gouvernement pour le programme subventionné
directement par l’intermédiaire du partenariat avec d’autres parties. Il peut
également servir de base pour la gestion d’apports de soutien qui sont conçus
pour accroître la capacité des pouvoirs publics locaux en basant le financement
d’activités sur des résultats, ou il peut être utilisé en liaison avec l’harmonisation
des activités du projet du gouvernement avec des dispositifs de fonds de
contrepartie commerciaux ou privés.

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b- S’agissant de la demande :
i- Le transfert monétaire conditionnel : c’est la méthode qui permet de stimuler la
demande de services en effectuant des transferts d’argent aux patients ou aux
clients qui utilisent ces services. L’attention particulière doit être apportée pour
garantir que la demande potentielle en transferts monétaires conditionnels n’excède
pas les fonds disponibles.
ii- Les coupons : C’est la méthode incitative de la demande selon laquelle les patients
ou clients reçoivent des bons d’accès aux soins de santé ou autres services et
peuvent également comprendre d’autres avantages, comme des allocations de
transport. Pour recevoir le paiement, le prestataire de services remet les coupons à
l’organisme payeur.
B- Eléments de motivation et de réussite du FBP
L’approche du FBP doit s’efforcer d’améliorer les motivations intrinsèques et
extrinsèques du personnel de santé.
La motivation intrinsèque est liée aux caractéristiques dynamiques, comme les
valeurs morales, le sens du devoir et l’attachement à la mission et aux objectifs de
l’organisme qui les emploie.
La motivation extrinsèque se rattache à des aspects pratiques comme les
incitations financières.
Les éléments fondamentaux pour la réussite des programmes de FBP sont :
1234-

des objectifs clairement définis
les rôles et responsabilités des acteurs documentés par écrit
la transparence et l’obligation de rendre compte
le système opérationnel d’informations sanitaires (SIS) et gestion du système
d’information sanitaire (GSIS)
5- le solide système de suivi et évaluation
6- des systèmes de vérification et de validation des données.
II- Brève présentation du modèle FBP Burundais à l’échelon intermédiaire
Faisant référence à l’experience professionnelle, l’échelon provincial joue le rôle
important dans la mise en œuvre du FBP au Burundi. Même s’il n’a pas de cadre légal,
le CPVV réglemente les affaires provinciales pour l'ensemble du système de santé
provincial. Les initiatives de financement de la santé sont supervisées par le CPVV
dans le cadre de la réglementation du financement de la santé. Le BPS assure la fonction
de réglementation pour le FBP, principalement à travers sa responsabilité de régulation
et de contrôle de qualité des établissements de santé dans la province.

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Le CPVV, responsable de surveiller la mise en œuvre des projets de FBP, est
l’organisme affilié au MSPLS qui est en outre chargé de superviser l'harmonisation des
différentes approches contractuelles et l'alignement sur la politique nationale.
En pratique, le CPVV est l'organisme qui consolide les différentes factures et paiements
pour performance, tout en ayant aussi la responsabilité de médiation en cas de conflit
d'intérêts.
La vérification se réalise mensuellement par l’examen des registres des FOSA
pour établir leurs prestations quantitatives sur chaque indicateur contracté. Ensuite le
CPVV contracte des Associations Locales dont la tâche est de valider par des enquêtes
communautaires, les données des registres sur base de l’échantillon aléatoire stratifié
tiré dans la liste des noms des patients enregistrés. Les enquêtes communautaires sont
effectuées chaque semestre, pour vérifier les résultats et évaluer la perception des clients
de la perspective de qualité générale.
L’évaluation de la qualité technique s’effectue trimestriellement par l’équipe du
BPS en collaboration avec le BDS. Celle des Hôpitaux se fait par les pairs des autres
districts sanitaires. Le score de qualité est composé du score de qualité technique
(pondération 70%) et de qualité perçue (30%).
Le bonus d’équité, variant de 0 à 40% des subsides de base, est accordée aux
FOSA qui doivent faire face à d’importants problèmes qui pèsent sur leur performance
(enclavement, pauvreté, nombre de réfugiés) et qu’elles ne peuvent pas résoudre ellesmêmes. Toutes les formations sanitaires reçoivent la prime d’équité qui varie de 3%
(Centres de Santé) et 5% (Hôpitaux) pour pouvoir traiter des groupes cibles (indigents,
réfugies) gratuitement.
Les indicateurs retenus pour évaluer la performance, comprennent à la fois les
soins curatifs et préventifs. Le nombre d'indicateurs suivis pour FBP varie aussi entre
districts.
Après vérification, les fonds sont versés aux FOSA selon leurs performances
vis-à-vis de l'indicateur.
Le montant à payer est proportionnel à la quantité des prestations fournies et est
majoré par la prime de qualité et le bonus d’équité selon le cas. La tarification du FBP
n’est pas basée sur les coûts réels des actes, mais plutôt sur le choix raisonné sur les
priorités en santé publiques, la performance actuelle et le budget disponible.
La présente recherche arrive à présent à la fin de cette deuxième partie. Au total, il
reste une partie non encore développée, consacrée à la présentation, analyse et
discussion des résultats de recherche

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3ème PARTIE/PRESENTATION, ANALYSE ET DISCUSSION DES RESULTATS
Les résultats ci-après sont présentés, analysés et discutés sous forme de synthèse
globale des données recueillies.
1er Titre :Le stage : étude de cas
Ce titre esquisse le lieu et but du stage, puis l’analyse des résultats du stage.
Chapitre 1er /Le lieu et but de stage
Le lieu et but du stage sont développés en deux sections.
1ère Section/Description du lieu de stage
Le Burundi est le pays politiquement complexe et instable. L’accord d’Arusha de
2000 a conduit à la nouvelle constitution et à des élections présidentielles et législatives
en 2005. Le processus de décentralisation du gouvernement ne progresse que lentement.
Le gouvernement provincial instauré est loin de fonctionner normalement. Il y a des
lacunes importantes par rapport à la règlementation et au financement des services.
La sécurité sanitaire n’a jamais été assurée à 100 pourcent. En Avril 2015, les
combats politiques ont repris massivement dans le pays. La Province de Bururi, située
au Sud n’est pas épargnée. Elle est l’une des 17 provinces du Burundi la plus grande.
C’est aussi la division primaire administrative du pays. Elle est la province connue
ayant toujours été l'origine de la plupart des dirigeants Burundais, surtout après
l'indépendance du pays. A titre d'exemple c'est la succession consécutive de trois
présidents, tous originaires de Bururi, depuis 1966 jusqu'en 1993. Et encore depuis 1996
jusqu'en 2003.
Bururi comprend la ville de Rumonge qui se trouve sur les rives du lac
Tanganyika, comprenant le deuxième port du pays en importance en termes de trafic
commercial. Ce port draine beaucoup de marchandises qui arrivent à bord de gros
bateaux en bois propulsés par des moteurs. Le commerce des fretins est la principale
activité dans ce port. L’application des mesures destinées à éliminer les sources
d’infection ou de contamination et à prévenir la propagation internationale des maladies
en vertu du RSI(2005) peut donc y être exigée. En 2008, l’ONG néerlandaise Cordaid y
a introduit l’approche du FBP dans le secteur sanitaire qui a été étendu depuis le 1 er
Avril 2010 à tout le Pays de manière harmonisée35.
Par le fait que le FBP Burundais met en autonomie l’échelon intermédiaire avec
le paquet de soins à contractualiser variable et des primes à la performance variables
selon les individus, cette étude se base sur l’expérience du FBP Burundais dans la
province sanitaire de Bururi.
35

REPUBLIQUE DU BURUNDI, MSPLS, Manuel des procédures FBP, version révisée 2, op. cit.p.9.

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