Dossier d'inscription 2018 2019 .pdf



Nom original: Dossier d'inscription 2018-2019.pdf
Titre: Microsoft Word - Dossier d'inscription 2018-2019.docx

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ASSOCIATION LES P’TITS LOUPS
Salle des Fêtes, rue du Grand Chaté 57130 VAUX
Tel : 03.87.60.03.28 Courriel : lesptitsloupsvaux57@gmail.com

Liste des pièces à rendre :
q Fiche de renseignement administratif
q Diverses autorisations (sorties, accompagnement et droit à l’image)
q 1 fiche sanitaire par enfant remplie et signée
q Les pages du carnet de santé comportant l’identité de l’enfant et les vaccinations
obligatoires à jour
q Une attestation de la CAF justifiant votre Quotient Familial et votre numéro CAF
q Les bons CAF pour l’année en cours si vous en êtes titulaire
q Une attestation d’assurance de responsabilité civile
q Un chèque libellé à l’ordre de l’association Les p’tits Loups pour le paiement de
l’adhésion annuelle et du centre
q Un Protocole d’Accueil Individualisé (PAI) pour les enfants atteint d’allergie.

Merci de nous rendre le dossier complet:
• En l’envoyant à l’adresse suivante : Association Les P’tits Loups, Salle Des Fêtes, rue du

Grand Chaté 57130 VAUX
• En le déposant dans notre boîte aux lettres située à l’adresse ci-dessus (aux heures
d’ouverture de la garderie)
• En l’envoyant par mail à lesptitsloupsvaux57@gmail.com

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ASSOCIATION LES P’TITS LOUPS
Salle des Fêtes, rue du Grand Chaté 57130 VAUX
Tel : 03.87.60.03.28 Courriel : lesptitsloupsvaux57@gmail.com

Fiche de renseignements administratifs
ANNEE 2018/2019

Je soussigné, Nom :…………………………………………………Prénom : …………………………...
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….

Tél. personnel : ........................................................................Tel portable :……………………………………..
Tel Travail :……………………………………………..Email : …………………………………………...

Responsable légal de(s) enfant(s) :
Prénom :

......................................... Né le :

Prénom :

......................................... Né le :

Prénom :

......................................... Né le :

Désire inscrire mon ou mes enfants à :

¨ l'accueil péri-scolaire

¨ l'accueil ados

¨ aux centres aérés

Recommandations particulières :

Personne à contacter en cas d'absence :

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Salle des Fêtes, rue du Grand Chaté 57130 VAUX
Tel : 03.87.60.03.28 Courriel : lesptitsloupsvaux57@gmail.com

ENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES
Mère :
Nom : …………………………………….Prénom : ………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………
Tél. personnel : …………………………………………………………………...
Nom Employeur : ………………………………………………………………….
Adresse Employeur : ……………………………………………………………...
Père :
Nom : …………………………………….Prénom : ………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………
Tél. personnel : …………………………………………………………………...
Nom Employeur : ………………………………………………………………….
Adresse Employeur : ……………………………………………………………...
N° C.A.F :

(Faire la démarche auprès de la CAF si vous n’en n’avez pas)

Nom, adresse et tél. du médecin de famille :
J'autorise l'hospitalisation de mon enfant en cas d'urgence.

J’ai bien pris note :

-

que l’inscription a lieu au plus tard le jeudi pour la semaine suivante

-

de l’obligation d’adhérer à l’association (adhésion annuelle allant de juillet d’une année à
juin de l’année suivante)

Vaux le :

Signature :

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Salle des Fêtes, rue du Grand Chaté 57130 VAUX
Tel : 03.87.60.03.28 Courriel : lesptitsloupsvaux57@gmail.com

AUTORISATION PHOTOS ET VIDEOS
Je soussigné, Nom :…………………………………………………Prénom : …………………………...
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….

Responsable légal de(s) enfant(s) :
Prénom :

......................................... Né le :

Prénom :

......................................... Né le :

Prénom :

......................................... Né le :

Autorise l'association « Les P'tits Loups » à filmer ou photographier mon (mes) enfant(s) dans le cadre de l'accueil
enfants et ados. Les images pourront être utilisées dans le cadre des supports écrits ou audiovisuels réalisés par
l'association dans un but de communication.

q J’autorise également l’association les P’tits Loups à utiliser les images sans identifications dans le cadre de
communication sur « Facebook ».

Si un organisme extérieur souhaitait réaliser un tournage, celui-ci ferait l'objet d'une demande spécifique ponctuelle.

Vaux, le

Signature

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Tel : 03.87.60.03.28 Courriel : lesptitsloupsvaux57@gmail.com

AUTORISATION DE TRANSPORT

Je soussigné, Nom :…………………………………………………Prénom : …………………………...
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….

Responsable légal de(s) enfant(s) :
Prénom :

......................................... Né le :

Prénom :

......................................... Né le :

Prénom :

......................................... Né le :

Autorise l'association « Les P'tits Loups » à transporter mon (mes) enfant(s) par tout moyen à sa convenance (bus, train,
mini-bus, véhicule personnelle...) pour les sorties organisées dans le cadre des accueils enfants et ados.

Vaux, le

Signature

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Salle des Fêtes, rue du Grand Chaté 57130 VAUX
Tel : 03.87.60.03.28 Courriel : lesptitsloupsvaux57@gmail.com

AUTORISATION DE SORTIE
(enfants de + 7 ans)
Je soussigné, Nom :…………………………………………………Prénom : …………………………...
Adresse : …………………………………………………………………………………………………….
Autorise mon (mes) enfant(s)
Prénom :

......................................... Né le :

Prénom :

......................................... Né le :

Prénom :

......................................... Né le :

à partir des locaux du bas de la salle des fêtes dans les conditions suivantes :

¨ seul à partir de 17h15 dans le cadre de l'accueil périscolaire
¨ seul à partir de 18h dans le cadre de l'accueil périscolaire
¨ accompagné de *_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dans le cadre de l'accueil périscolaire.
______________________________________________________________________________
¨ seul à partir de 17h dans le cadre des mercredis éducatifs du __/__/____ au __/__/____
¨ accompagné de *_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ dans le cadre des mercredis éducatifs du __/__/____ au
__/__/____
______________________________________________________________________________
¨ seul à partir de 17h dans le cadre du centre de loisirs du __/__/____ au __/__/____
¨ seul à partir de 17h dans le cadre du centre de loisirs du __/__/____ au __/__/____
¨ accompagné de * _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _dans le cadre du centre de loisirs du __/__/____ au
__/__/____
¨ accompagné de _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _dans le cadre du centre de loisirs du __/__/____ au
__/__/____

¨ autres précisez :
Vaux, le

Signature

* précisez le nom et le prénom de la personne accompagnante

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