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fiche+renseignements 2016 2017 1 .pdf


Nom original: fiche+renseignements 2016-2017-1.pdf
Auteur: Valenciennes Metropole

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FICHE DE RENSEIGNEMENTS POUR LE CLUB

Le Joueur
Nom :
Prénom : ______________________________________
Nom de jeune fille :
Sexe : ___________________________________ Date de naissance : _____________________________
Adresse _______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
CP : ________________________________ Ville_____________________________________________
Tél Portable :___________________________ E-Mail :________________________________________

L’adulte responsable ou représentant légal
Père :
Mère :
Tuteur :
Nom : ______________________________________Prénom :___________________________________
Adresse : _____________________________________________________________________________
CP : _________________________________________ Ville : ___________________________________
Tél portable : ________________________________ Tél Domicile : ______________________________
E- Mail (parents si mineur) :_______________________________________________________________
L’adulte responsable est-il la personne à prévenir en cas d’urgence ? OUI :
NON :
Nom : __________________________________ Prénom : ______________________________________
Téléphone urgence :_ ____________________________________________________________________
Allergies : _______________________________ Asthme : ______________________________________

Autorisation de Transport
J’autorise : OUI
NON :
Les éducateurs ou les personnes accompagnantes lors des déplacements à transporter mon enfant sur
le lieu des rencontres .Cette autorisation dégage de toute responsabilité le HBC Anzin en cas de
problème.

Droit à l’image (entouré la réponse)
J’autorise : OUI
NON
L’association à toute diffusion publique d’une photographie par voie de presse ou autre (journal de
l’association, site internet)

Règlement intérieur :
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et m’engage à y adhérer pleinement.
Je soussigné (e) , Monsieur, Madame ______________________________________, demeurant
_____________________________________________________________________________________
Représentant légal de (nom et prénom du mineur)___________________________________________
Atteste l’authenticité et assume la responsabilité des réponses ci-dessus.

Mesures du licencié :
Taille : _____________________________ gaucher/droitier : _________________
Taille des vêtements :

Maillot :_______________ veste :____________________ Chausette : _______________________
Short /pantalon :


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