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fiche de renseignements Post bac 1 .pdf


Nom original: fiche de renseignements Post bac-1.pdf
Titre: Alfortville, le
Auteur: NAUROY

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Lycée Polyvalent Langevin-Wallon

Académie de Créteil

LW

Fiche de renseignements

Année scolaire 2019/2020

Enseignement supérieur (BTS, CPGE)
IDENTITE DE L’ÉTUDIANT
Nom : ……………………………… Prénom : …………………… Sexe :……..
Né (e) le : ………………………. Département : ……………… Pays de naissance: ………………….
Commune de naissance : ………………………………………. Nationalité : …………………...….
Numéro INE :
Numéro de téléphone de l’étudiant : ……………………………………..

SCOLARITE EN 2017 – 2018
Nom de l’établissement : ……………………………………………………………………
Adresse : …………………………………………………………………………………….
Code postal : ………….. Ville : ……………………………………………………………
En classe de : …………………………………. Spécialité : ……………………….……….

RESPONSABLE LEGAL 1
Nom : …………………………………….. Prénom : ………….………………..
Lien de parenté : ……………………….…
ADRESSE : N°…….. Rue ………………………..……………………………
Bat : ………………… Escalier : ………………………………….
Code Postal : …………………… Commune : …………………….
 Domicile : ……………. Travail : ………………… Portable :………………….
@ Adresse MAIL : ………………………………………………………………..
SITUATION EMPLOI :
SANS EMPLOI :

Profession : ………………………………………….

au chômage : retraité autre situation : ………………

RESPONSABLE LEGAL 2
Nom : …………………………………….. Prénom : ………….………………..
Lien de parenté : ……………………….…
ADRESSE : N°…….. Rue ………………………..……………………………
Bat : ………………… Escalier : ………………………………….
Code Postal : …………………… Commune : …………………….
 Domicile : ……………. Travail : ………………… Portable :………………….
@ Adresse MAIL : ………………………………………………………………..
SITUATION EMPLOI :
SANS EMPLOI :

Profession : …………………………………………..………..

au chômage : retraité autre situation : ……………………

Nombre d’enfants à charge en lycée et collège public : ……
AUTRES RENSEIGNEMENTS
Adresse personnelle de l’étudiant si différente des responsables légaux 1 ou 2 :
……………………………………………………..………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Date : …………………..
Signature de l’étudiant :

Signature tuteur légal :


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