BULLETIN ADHESION LHR A5 2 Ex .pdf


Nom original: BULLETIN ADHESION LHR A5 - 2 Ex.pdf
Auteur: Philippe

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BULLETIN D’ADHESION ou de RENOUVELLEMENT D'ADHESION



10€

INDIVIDUEL

□15€
COUPLE

□5€

□40€

JEUNE – 25 ANS
OU SANS EMPLOI

EXTERIEUR

□DON…….€
SOUTIEN

BULLETIN D’ADHESION ou de RENOUVELLEMENT D'ADHESION



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JEUNE – 25 ANS
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EXTERIEUR

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SOUTIEN

Nom/ prénom : .......................................................................................................................

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Date de naissance :..................................................................................................................

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Adresse du domicile : ..............................................................................................................

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Téléphone Fixe : .....................................................................................................................

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Portable : ................................................................................................................................

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Courriel : .................................................................................................................................

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□ J’autorise l’association à recueillir les informations de ce formulaire dans un fichier pour

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la gestion de ses adhérents. Elles seront conservées pendant 3 ans après mon départ de
l’association quel qu’en soit le motif notifié et sont destinées à l’usage exclusif de
l’association. Conformément au Règlement UE 2016/679 du 27 avril 2016, je peux exercer
mon droit d’accès aux données me concernant et les faire rectifier ou supprimer par courrier
à l’adresse ci-dessous ou par e-mail à l’adresse ci-dessous.

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Paiement en espèces

□ par chèque
À l’ordre de « Le Haillan Rassemblé »

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LE HAILLAN RASSEMBLÉ
9 Allée Montesquieu 33185 LE HAILLAN
lehaillanrassemble@gmail.com

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Association déclarée à La Préfecture de La Gironde sous le n° W332023212

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