Fiche Bilan .pdf

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TYPE D’INTERVENTION

VICTIME n°______
NOM :………………………………..
PRENOM :…………………………..
AGE :…….….….….……….………..
ADRESSE :…………………….……
……………………………………….
H

DATE :___/___/_____

Heure :___h___min

LIEU :______________________________________
MOTIF :____________________________________
___________________________________________
___________________________________________

F

BILAN FONCTIONNEL
Neurologique
INCONSCIENT
PCP :____min____sec
Orientation :
Temps
Espace
Motricité :
Doigts
Orteils
Sensibilité
Pupilles :
Réactives
Symétriques
Égales

Respiratoire
ARRÊT RESPIRATOIRE
Fréquence respiratoire :
___mouvements/minutes
Amplitude :
Ample
Silencieuse
Régulière

Superficielle
Bruyante
Irrégulière

Visage :
Sueur
Cyanose

Pâleur

Bruits ventilatoires :
Gargouillement
Ronflement

Sifflement

Peau :
Sèche

Maladie ?.………………………………………..
Hospitalisation ?…………………………………
Allergie ?………………………………………...
Traitement ?……………………………………..

Circulatoire
ARRÊT
CIRCULATOIRE
TA :
B.G. ___/___
B.D. ___/___
Fréquence cardiaque :
____ B.P.M.
Régulier
Irrégulier
Bien frappé
Filant
Non perçu
T.R.C :
>3 seconds

Humide

Couleurs muqueuses :
Rosés
Pâles
Température :
_________________
Coloration de la peau :
_________________

Provoqué par ?……………………………….
Qualité ?……………………………………...
Région ?……………………………………...
Sévérité ? …. / 5
Temps ?……………………………………...

Observation(s) ?:……………………………………………….
Appel ?……………………………. …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Transport ?………………………... …………………………………………………………………
………………………………………………………………….



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