inscription croix .pdf



Nom original: inscription croix.pdfTitre: inscription croix.pdfAuteur: Julien

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14 Septembre 2019

Concentration Alpine
Association régie par la loi de 1901



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6DPHGL 6HSWHPEUH &LUFXLW $XWRPRELOH GH &URL[ HQ 7HUQRLV GqV +






8QLTXH DGUHVVH SRVWDOH SRXU FHWWH PDQLIHVWDWLRQ










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DYDQW OH $RXW

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9RWUH FKqTXH RX HXURFKqTXH j O·RUGUH GH O· $ 6 $ 1 QH VHUD HQFDLVVp TXH OH 6HSWHPEUH


5HQGH] YRXV HQ 6HSWHPEUH«


















Passion et bonne humeur

Le comité de l’A.S.A.N

14 Septembre 2019

Concentration Alpine
et Gordini
Association régie par la loi de 1901

BULLETIN D’INSCRIPTION
Nom : …………………………………...................................Prénom : ……………………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………...
Code postal : …………
Téléphone :

Ville : …………………..………………………

Portable : …………………………

Pays : ……………………

Fixe : …………………………

Adresse Email : …………………………………………………. @ ……………………………………..
Samedi 14 : 6pDQFH G·HQWUDvQHPHQW OLEUH SLVWH
6pDQFH G·HQWUDvQHPHQW OLEUH SLVWH
&DWpJRULH
&DWpJRULH
&DWpJRULH $ %
$ %
$ % RX
RX 56
56










RX )RUPXOH 3DGGRFN
)RUPXOH 3DGGRFN
PXOH 3DGGRFN 28,
28, 121
121
121

DOCUMENTS OBLIGATOIRES à joindre pour la séance d’entrainement libre piste :
Photocopie de la carte grise du véhicule - Attestation d’assurance – Copie permis de conduire ou
Licence FFSA en cours de validité.
Marque : ……………………
Type : ……………… Immatriculation : …………………………………..
Compagnie d’assurance : ……………………………….. N° de contrat : ………………………………………
9(+,&8/(6 $'0,6 685 /$ 3,67( $OSLQH WRXV W\SHV 5 * 5 * 5 7XUER HW ² 6SLGHU 5HQDXOW 5HQDXOW 6SRUW
XQLTXHPHQW PRWRULVDWLRQ (VVHQFH
(VVHQFH /HV RUJDQLVDWHXUV VH UpVHUYHQW OH GURLW GH UHIXVHU WRXW YpKLFXOH QRQ FRQIRUPH
(VVHQFH
ATTESTATION RELATIVE A LA DETENTION DU PERMIS DE CONDUIRE :
J’atteste sur l’honneur être titulaire d’un permis de conduire en état de validité et correspondant à la catégorie
du véhicule utilisé et détenteur (trice) d’un nombre suffisant de point m’autorisant la conduite.
J’atteste également que le véhicule utilisé est bien assuré.

DECHARGE DE RESPONSABILITE PAR PILOTE :
Je soussigné ................................. ................................. connaissant les risques de l’entraînement sur circuit fermé, sans notion de
compétition ni de chronométrage, dégage soit comme conducteur, soit comme passager ou accompagnant, le propriétaire et/ou
exploitant du circuit, l’organisateur A.S.A.N. de toute responsabilité en cas d’accident de quelque nature qu’il soit , et renonce à tout
recours contre le propriétaire/exploitant du circuit et l’organisateur de cette journée.
Je me conformerai en tout point aux instructions qui me seront données par les responsables.
Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur relatif aux consignes de sécurité (notamment le port du casque obligatoire,
les ceintures de sécurité ou harnais attachés et toute consommation d’alcool interdite aux pilotes) et à la pratique de la conduite sur
circuit. Je m’engage à respecter toutes les prescriptions et toutes les règles de sécurité. J’assume seul toute responsabilité vis-à-vis d’un
passager pris à bord , ainsi que tout désordre causé par ma voiture quel qu’en soit le conducteur. En cas de dommage causé aux
infrastructures du circuit, j’en assumerai seul toutes les conséquences financières et frais divers dont produits absorbants, extincteur
déclenché . La responsabilité civile vis-à-vis des tiers est garantie par ma compagnie d’assurances.
Cette décharge s’applique à tout véhicule et à chaque pilote entrant sur le PADDOCK.
Déroulement de la Parade : 3 tours maxi du circuit à allure dite au ralenti, aucun dépassement autorisé ( esprit de sécurité maximum :
ceinture de sécurité , …).

DROIT A L’IMAGE :
J’autorise l’Association ASAN à utiliser pour sa promotion toutes les images prises durant cette manifestation publique,
me représentant ou représentant mon véhicule. Sans réponse de votre part, nous considérons que vous êtes d’accord.
Dans le cas contraire, nous envoyer un écrit en recommandé, afin de nous tenir informer de votre refus. Je reconnais
avoir pris connaissance du règlement de l’Association ASAN et m’engage à m’y conformer sans réserves.

Signature LQGLTXHU OD PHQWLRQ PDQXVFULWH OX HW DSSURXYp ««««««««««««««««««««««««
Le …………………………2019
Passion et bonne humeur
Le comite de l’A.S.A.N
…………………………………………………

)5$,6 '·,16&5,37,21 &,5&8,7 GH &52,;
VHSWHPEUH

ASSOCIATION SPORTIVE DES ALPINE DU NORD

$77(17,21 7DULI © $ 6 $ 1 ª UpVHUYp DX[ DGKpUHQWV LQVFULWV j UpFHSWLRQ GX SUpVHQW GRFXPHQW YDODEOH MXVTX·DX $RXW

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7DULI © 685 3/$&( ª VHUD DSSOLTXp GDQV WRXV OHV DXWUHV FDV


37ème Concentration ALPINE GORDINI
36 ans de Passion

1 Pilote

NON
A.S.A.N

Chèque
reçu
avant le
31 Aout

Chèque
reçu
avant le
31 Aout

70 €

100 €

130 €

40 €

12 €

15 €

17 €



15 €

18 €

18 €

A.S.A.N
er

er

1 Pilote

SUR
PLACE

2eme
Pilote

Adulte/Enfant

TOTAL

14 Sept.

7$5,)6



6pDQFH G·HQWUDvQHPHQW OLEUH SLVWH SDU YpKLFXOH &DWpJRULH $ % HW 56
LQFOXDQW )2508/( 3DGGRFN GRQW SODTXH VRXYHQLU
)RUPXOH 3DGGRFN H[SRVLWLRQ VWDWLTXH GX YpKLFXOH DFFqV 3DUDGH SURJUDPPpH j
+ SODTXH VRXYHQLU
7DULI XQLTXH GX UHSDV IURLG GX VDPHGL VHSWHPEUH PLGL 5HVWDXUDQW GX FLUFXLW

x



x



=



=



=




Convivialité et bonne humeur :
Informations : Les boissons ne figurant pas dans le menu et les prestations annexes restent à votre charge.
IMPORTANT : Les frais engagés par le club ne seront pas remboursés en cas de désistement de dernière minute
L’alcool est interdit pour les pilotes
ENTREE SPECTATEUR : Le paddock est en accès libre

/HV 3$66 FLUFXLW WLFNHW UHSDV SODTXH 5DOO\H YRXV VHURQW UHPLV j O·HQWUpH GX FLUFXLW GqV + OH VHSWHPEUH /D OLVWH GHV LQVFULWV VHUD VXU OH )RUXP GH O·$6$1

120 «««««««««««««««««««« 3UpQRP «««««««««««««««««««
3DLHPHQW H[FOXVLI SDU FKqTXH EDQFDLUH RX HXURFKqTXH j O·RUGUH GH O·$ 6 $ 1 (QFDLVVHPHQW GH YRWUH FKqTXH


















Passion et bonne humeur
'2&80(176 $ 5(72851(5 j O¶DWWHQWLRQ GH 6HUJH '(%$55( URXWH GH :DWWHQ j %$<(1*+(1 /(6 (3(5/(&48(6
Le comité de l’A.S.A.N

14 Septembre 2019
Concentration Alpine
et Gordini

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,16&5,37,21 %$37(0(6 6DPHGL VHSWHPEUH
6DPHGL VHSWHPEUH
VHSWHPEUH
Pour la onzième année consécutive, l’ASAN souhaite organiser une séance de baptême pour
les jeunes en situation de handicap du Service de Soins à Domicile de l’APF Liévin, le
Samedi 14 septembre de 12h00 à 12h30.
Afin d’offrir cette session particulière dans les meilleures conditions, nous sollicitons votre
engagement de participation.
Les enfants et leurs encadrants vous remercient tous par avance.
Nom :……………………………… Prénom : …………………… ….
Modèle de voiture ……………….. Couleur : ……………Immatriculation : ……………

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#/'&+ EH 5'26'/$4' FNEM


1RWUH FOXE $ 6 $ 1 QH IRQFWLRQQH TXH JUkFH DX EpQpYRODW
1RXV YRXV SURSRVRQV GH SDUWDJHU DYHF QRXV KHXUH GH YRWUH WHPSV KHXUHV VRQW OHV
ELHQYHQXHV
9RWUH PLVVLRQ HQ pTXLSH
$FFXHLO GHV SDUWLFLSDQWV j O·HQWUpH GX FLUFXLW GH &URL[ HQ 7HUQRLV
)OXLGLILHU OH WUDILF HQ IDFLOLWDQW OHV IRUPDOLWpV DGPLQLVWUDWLYHV
)OXLGLILHU O·DFFqV DX 3DGGRFN 9pKLFXOHV HW YLVLWHXUV


-H VXLV GLVSRQLEOH /H PDWLQ K RX K /·DSUqV PLGL K RX K

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# SRXU FRQILUPDWLRQ GH YRWUH KRUDLUH

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3RXU YRXV UHPHUFLHU GH FHWWH DLGH VL SUpFLHXVH YRWUH UHSDV GX PLGL UHVWDXUDQW GX FLUFXLW
HVW RIIHUW -H VRXKDLWH EpQpILFLHU GH FHWWH SUHVWDWLRQ 28, 121


0(5&, G·DYDQFH
5RODQG HW 6HUJH





14 Septembre 2019

Concentration Alpine
et Gordini
Association régie par la loi de 1901

ORGANISATION PISTE CROIX 2019
Nous rappelons que cette manifestation se déroule sans esprit de compétition ni
chronométrage et, qu’à ce titre, tout comportement jugé dangereux sera sanctionné par une
exclusion de la piste ( sans remboursement des frais d’inscription ).

CATEGORIE A : « PROMENADE »

Pilotes débutants ou occasionnels.

Véhicules Alpine, Spider et Renault à moteur Gordini à l’exclusion des véhicules préparés pour la
compétition.
CATEGORIE B : « PERFORMANCE » Pilotes expérimentés.
Véhicules Alpine, Spider et Renault à moteur Gordini y compris les véhicules préparés pour la
compétition.
CATEGORIE RS : « RENAULT SPORT »
Véhicules de la gamme Renault Sport, uniquement en motorisation Essence et Immatriculés
PLANNING :
8H30 : Ouverture de l’accueil au circuit.
Pour fluidifier votre entrée sur le circuit : merci de préparer à portée de main votre permis de conduire
et attestation d’assurance du véhicule ( licence FFSA en cours de validité acceptée )
9H45 : Consignes de sécurité
10H00 : Ouverture de la piste, catégorie A
10H20 : B
10H40 : RS
11H00 : A
11H20 : B
11H40 : RS
12H00 : Séance d’entrainement réservée aux dames. Baptêmes
12H30 : Fermeture de la piste
13H30 : Parade pour tous les véhicules Alpine présents sur le Paddock
14H00 : Catégorie A
14H20 : B
14H40 : RS
15H00 : A
15H20 : B
(les horaires pourront être modifiés en fonction
15H40 : RS
de la fréquentation dans les trois catégories,
16H00 : A
des conditions climatiques, d’évènements particuliers)
16H20 : B
16H40 : RS
17H00 : A
17H20 : B
Passion et bonne humeur
17H40 : RS
le comite de l’A.S.A.N
18H00 : Fermeture de la piste

14 Septembre 2019
Concentration Alpine
et Gordini

,03257$17 $6685$1&( 6DPHGL VHSWHPEUH

Attestation d’assurance
Pour des raisons évidentes de sécurité et pour se conformer au règlement du
circuit de Croix en Ternois, le club ASAN demande de produire une
« attestation d’assurance » sur laquelle seront expressément mentionnés
l’autorisation d’utilisation sur circuit et les éventuelles restrictions.
Cette attestation est OBLIGATOIRE pour l’accès aux séances d’entraînement.
Tous les assureurs ne couvrent pas forcement ce genre de journée, aussi voici
quelques sociétés pouvant répondre à ce genre de demande :
- Gras Savoye
- WWW.assurancepiste.com
- Assurance Lestienne
- Etc…….
N’oubliez pas de préciser que cette journée se déroule sans aucun esprit de
compétition et qu’il n’y a donc pas de classement.
Merci pour votre prise en compte.

Passion et bonne humeur
Le comité de l’A.S.A.N


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