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Demande de Mutation

Identité du demandeur :
Nom :

Prénom :

Adresse complète :
Téléphone portable :

Fixe :

Mail : Nationalité :
Date de naissance (jj/mm/aaaa):

Sexe : M

F

Numéro de licence :

Club actuel (affilié FFA) :

Ligue :

Informations Sportives :
Catégorie pour la prochaine saison :

Niveau de performance validé 2018-2019 :

Discipline concernée :

Performance réalisée :

Autres disciplines pratiquées
1. Discipline :
2. Discipline :
3. Discipline :

Perf :
Perf :
Perf :

Année :
Année :
Année :

Si votre demande de mutation est acceptée, vous entraînerez vous avec L’ARC ? OUI
Si non, quel sera le nom de votre entraîneur :

NON

Informations Diverses :
J'atteste vouloir me licencier à Alençon Running Club
Vous avez des remarques, demandes particulières…Exprimez vous !
Nous souhaiterions également connaître les raisons pour lesquelles vous souhaitez adhérer à l’ ARC.

Date :

Signature :

Cette demande est à adresser avant le 31 août 2019 :
- Soit par mail : alenconrunningclub@gmail.com
- Soit par courrier postal :Alençon Running Club, 5 Rue Émile Chartier 61000 Alençon
Pour toutes demandes d’informations, contacter le club par mail (voir ci-dessus) ou par Facebook
(https://www.facebook.com/ALENCONRUNNINGCLUB/ )

Partie réservée à Alençon Running Club
Demande reçue le ......................................par.................................................................(Nom/Prénom du
membre du comité directeur)
Signature


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