Fiche inscription adulte 2019 20 .pdf

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FICHE D’INSCRIPTION ADULTE
NOM ……………………………………………………………………….………………………………………………………….…
Prénom …………………………………………………………………………………………………………………………….……
Date de naissance ………………………………………………………………………………………………………..…….
Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. Dom. ………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. Port. ………………………………………………………………………………………………………………………………
Email :………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Personne à prévenir en cas d’accident ………………………………………………….………….……………
N° Tél. …………………………………………………………………………………………………………………………………..
Règlements :
Cotisation adhérent : 130€ (licence 26€50 comprise).
Je paye en : □chèques à l’ordre de AG Fournès □espèces

Je soussigné(e),
Madame/Monsieur …………………………………………………………………………………………
autorise sans contreparties financières et sans limitation de durées,
l’association AGV de Fournès, à utiliser, stocker et reproduire les images
qui me représentent dans le cadre des activités proposées. Je renonce à
demander tout dédommagement ou indemnité du fait de cette utilisation.
Je suis informé(e) que ces photographies sont destinées à l’ensemble des
publications de l’association (Fournès Info, flyer promotionnel,
Facebook…).
A ……………………………………………….., le ……………………………………………
Signature précédée de la mention manuscrite
« lu et approuvée »

Attestation sur l’honneur

Encaissement le
09/10/19

Encaissement le
13/11/19

Encaissement
le 11/12 /19

Encaissement le
08/01/20

4 chèques

35€

35€

30€

30€

3 chèques

45€

45€

40€

1 chèque

130€

Santé :

- fournir un certificat médical de moins de trois ans pour la pratique du
sport
- allergies : …………………………………………………………………………………………………………..

Partie
réservée au
bureau

Droit à l’image
Autorisation

Je soussignée ………………………………………………………………………………………………………………………..
- reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’association de
gymnastique volontaire de Fournès,
-dégage l’association Gymnastique Volontaire de Fournès de toute responsabilité
en cas de problème physique ou médical qui pourrait survenir lors d’un cours se
déroulant sous l’autorité d’un cadre d’animation diplômé.
-m’engage à respecter les horaires des cours.
Fait à ……………………..…………………… le ………………………………………….………
Document établi pour servir et valoir ce que de droit.

N° licence :
Santé : certificat médical du ……………………………………./ questionnaire du …………………………………….
Règlements :

Signature



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