Fiche inscription enfant 2019 20 .pdf
Nom original: Fiche inscription enfant- 2019-20.pdf
Auteur: Professeur
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FICHE D’INSCRIPTION ENFANT
NOM ……………………………………………………………………….………………………………………………………….…
Prénom …………………………………………………………………………………………………………………………….……
Date de naissance ………………………………………………………………………………………………………..…….
NOM- Prénom des représentants légaux :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. Dom. ………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. Port. ………………………………………………………………………………………………………………………………
Email :………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Règlements :
Cotisation adhérent : 120€ (licence 21€50 comprise).
Je paye en : □chèques à l’ordre de AG Fournès □espèces
Je soussigné(e),
Madame/Monsieur …………………………………………………………………………………………
autorise sans contreparties financières et sans limitation de durées, l’association
AGV de Fournès, à utiliser, stocker et reproduire les images
qui représentent mon enfant ………………………………………………………………………………………………
dans le cadre des activités proposées. Je renonce à demander tout
dédommagement ou indemnité du fait de cette utilisation. Je suis informé(e) que
ces photographies sont destinées à l’ensemble des publications de l’association
(Fournès Info, flyer promotionnel, Facebook…).
A ……………………………………………….., le ……………………………………………
Signature précédée de la mention manuscrite
« lu et approuvée »
Attestation sur l’honneur
Encaissement le
09/10/19
Encaissement le
13/11/19
Encaissement
le 11/12 /19
Encaissement le
08/01/20
4 chèques
30€
30€
30€
30€
3 chèques
40€
40€
40€
1 chèque
120€
Santé :
- fournir un certificat médical de moins de trois ans pour la pratique de
la gymnastique
- allergies : …………………………………………………………………………………………………………..
Partie
réservée au
bureau
Droit à l’image
Autorisation
N° licence :
Santé : certificat médical du …………………………………….
Règlements :
Je soussignée ………………………………………………………………………………………………………………………..
- reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’association de
gymnastique volontaire de Fournès,
-dégage l’association Gymnastique Volontaire de Fournès de toute responsabilité
en cas de problème physique ou médical qui pourrait survenir lors d’un cours se
déroulant sous l’autorité d’un cadre d’animation diplômé.
- m’engage à respecter les horaires de début et de fin de cours.
Fait à ……………………..…………………… le ………………………………………….………
Document établi pour servir et valoir ce que de droit.
Signature

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