Fiche inscription sénior 2019 20 .pdf

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Droit à l’image
Autorisation

FICHE D’INSCRIPTION SENIOR
NOM ……………………………………………………………………….………………………………………………………….…
Prénom …………………………………………………………………………………………………………………………….……
Date de naissance ………………………………………………………………………………………………………..…….
Adresse …………………………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. Dom. ………………………………………………………………………………………………………………………………
Tél. Port. ………………………………………………………………………………………………………………………………
Email :………………………………………………………………………………………………………………………………….…
Personne à prévenir en cas d’accident ………………………………………………….………….……………
N° Tél. …………………………………………………………………………………………………………………………………..

Je soussigné(e),
Madame/Monsieur …………………………………………………………………………………………
autorise sans contreparties financières et sans limitation de durées,
l’association AGV de Fournès, à utiliser, stocker et reproduire les images
qui me représentent dans le cadre des activités proposées. Je renonce à
demander tout dédommagement ou indemnité du fait de cette utilisation.
Je suis informé(e) que ces photographies sont destinées à l’ensemble des
publications de l’association (Fournès Info, flyer promotionnel,
Facebook…).
A ……………………………………………….., le ……………………………………………
Signature précédée de la mention manuscrite
« lu et approuvée »

Règlements :
Cotisation adhérent : 100€ (licence 26€50 comprise).
Je paye en : □chèques à l’ordre de AG Fournès □espèces

Attestation sur l’honneur

Encaissement le
09/10/19

Encaissement le
13/11/19

Encaissement
le 11/12 /19

Encaissement le
08/01/20

4 chèques

25€

25€

25€

25€

3 chèques

35€

35€

30€

1 chèque

100€

Santé :

- fournir un certificat médical de moins de trois ans pour la pratique du
sport
- allergies : …………………………………………………………………………………………………………..

Partie
réservée au
bureau

Je soussignée ………………………………………………………………………………………………………………………..
- reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur de l’association de
gymnastique volontaire de Fournès,
-dégage l’association Gymnastique Volontaire de Fournès de toute responsabilité
en cas de problème physique ou médical qui pourrait survenir lors d’un cours se
déroulant sous l’autorité d’un cadre d’animation diplômé.
Fait à ……………………..…………………… le ………………………………………….………
Document établi pour servir et valoir ce que de droit.

N° licence :
Santé : certificat médical du ………………………………………………………………………..
Règlements :

Signature



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