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Formulaire affiliation 2019 .pdf


Nom original: Formulaire affiliation 2019.pdf
Titre: Formulaire affiliations
Auteur: Bureau

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Trek & Trail Bertrix asbl
Club sportif
Siège administratif : Rue de la Bawette 21, à 6880 Bertrix
N° BCE : 0715.851.486

Formulaire d’affiliation 2019
Je soussigné

Nom :

................................................................................................................

Prénom :

................................................................................................................

N° de registre national : ...............................................................................................................
Adresse :

................................................................................................................
................................................................................................................

N° de gsm :

................................................................................................................

Adresse e-mail :

................................................................................................................

Affiliation choisie

Annuelle
(80€)

Session printemps
(40€)

Session automne
(40€)

Groupe souhaité

T1

T2

T3

T4

Je me déclare apte à pratiquer le trail et ne me connais pas de contre-indication à la pratique de ce sport.

Signature :

Le présent formulaire est à transmettre complété au secrétariat du club soit par :
courrier à Trek & Trail Bertrix, Rue de la Bawette 21 à 6880 Bertrix
e-mail à info@trekandtrail.run
Votre affiliation ne sera effective qu’à la réception de votre règlement de 40€/80€ sur le
compte BE40 0004 5277 3263 ouvert au nom de Trek & Trail Bertrix. Mentionnez en
communication, vos nom et prénom, l’affiliation choisie, le groupe sollicité.


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