ENGAGEMENT MAILLOT .pdf


Nom original: ENGAGEMENT MAILLOT.pdfAuteur: Carriere Issy Les Moulineaux

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BULLETIN D’ENGAGEMENT
MINI SX MAILLOT 19/10/2019

NOM/ PRENOM :
Adresse :

Contact : tel

mail

N°licence :
Moto : marque

cylindrée

Catégorie : SEMI AUTO 10/SEMI AUTO12/AMATEUR/VETERAN ,GIRL/OPEN
( rayer la mention inutile)

Numéro de course

le bulletin d’inscription doit être envoyer rempli accompagné d’un chèque à l’ordre du de 50 €
à l’ordre du PITBIKE SX 89 à l’adresse :

PREVOST FABRICE
CD 39 TAVERS
77130 LA GRANDE PAROISSE

Tout bulletin incomplet ne sera pas pris en compte

Je soussigné

Date

avoir pris connaissance du règlement et m’engage à le respecter

signature


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