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Dossier d'inscription 2019 2020 .pdf


Nom original: Dossier d'inscription 2019-2020.pdf
Auteur: pc seven

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ASSOCIATION DEPASSEMENT DE SOI
Fédération CNKB - WKA
Dossier d’i s riptio
Saison 2019 – 2020
 Enfant

 Ado

Photo d’ide tit à
coller

 Adulte

Mlle / Mme / Mr
NOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………………

Age : …………… Date de naissance : ……………………………………………………….

Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………

Nationalité : ………………………………………………………………………………………………..

Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………....
CP : ……………………… Ville : ………………………………………………………………

Profession (ou celle des parents) : …………………………………………………………………………………………….

Téléphone : ……………………………………………………………………………………………………………………….….





Mail : …………………………………………………………………………………….……………………….

Avez-vous déjà pratiqué un sport de combat et/ou art martial auparavant ? Lequel ? ………………………………………………………………….….………………………………….
Quelle est votre principale motivation à pratiquer la boxe pieds-poings /self-défense ? ………………………………………………………………….………………………….......
Quel cours serait susceptible de vous intéresser le plus ?  Boxe pieds-poings  Self-défense………………………………………………………………….………………….

Perso e à co tacter e cas d’urge ce :
NOM : ………………………………………………………………….….………………………………………

Téléphone : ………………………………………………………………….….……………………

Prénom : ………………………………………………………………….….…………………………………

Lien de parenté : ………………………………………………………………….….………….

AUTORISATIONS
« Je soussig
adh re t, p re/ re/tuteur ……………………………………………………………… autorise :
- tout cadre de D passe e t De Soi à faire appel aux services
dicaux d’urge ce et/ou à prodiguer tous soi s ou gestes
dicaux d’urge ce
pour mon enfant ou moi-même si mon état de santé le nécessite,
- tout cadre de Dépassement De Soi à me photographier ou filmer, moi ou mon enfant et à faire usage de ces photographies dans le cadre des
activit s et co
u icatio s de l’associatio . L’associatio s’i terdit expressément de procéder à une exploitation de photographies susceptible
de porter attei te à la vie priv e ou à la r putatio du od le, i d’utiliser les photographies sur tout support à caract re pornographique,
raciste, xénophobe ou tout autre exploitation préjudiciable,
- mon enfant à pratiquer toutes les activités proposées par Dépassement De Soi, y compris en compétition. »

« Lu et approuvé » Signature :

DOCUMENTS A RETOURNER
Tout dossier incomplet sera refusé.

 Dossie d’i s iptio e pli, dat et signé (1 page seule e t, la se o de est à o se ve pa l’adh e t
 Certificat médical de « non-contre-indication à la pratique du Kick-Boxing et des disciplines sportives à contraintes particulière.».
 photos d’ide tit do t à olle su le dossie d’i s iptio
 Règlement de la licence
ère

MODALITES DE PAIEMENT
 Chèque
 Espèces
 Coupon mairie

Possibilité de payer en 3 fois max (uniquement par chèques encaissés sur le trimestre)
Au u re ourse e t e pourra tre exig e ours d’a
e.

« Je ertifie avoir pris o aissa e des o ditio s de parti ipatio et de fo tio
respecter son règlement intérieur. » Date et signature :
Le …./…./……..

e e t du lu et je

’e gage à

1/2

INFORMATIONS GENERALES
Le dossier d’i s iptio o plet doit t e e is à l’asso iatio au p e ie ou s pou les a ie s adh e ts et ap s le p e ie
d’essai a i u pou les ouveau adh e ts. Toute pe so e ’a a t pas fou i le dossie o plet se a efus e su le tata i.

ou s

!!! Le certificat médical est obligatoire dès le premier cours y compris cours d’essai !!!
 Saison : du jeudi 12/09/2019 au samedi 27/06/2020.
Il ’y a pas ours pe da t les va a es s olaires.
 Licence : Possi ilit de fai e u
Enfants : 5 €
Ados :

Adultes :


ou s d’essai pou les ouveau pratiquants.(certificat médical obligatoire)

 Matériel de protection: Ce matériel est personnel et doit être amené obligatoirement à chaque cours :

Gants, protège-tibias ET pieds de kick-boxing, protège-dents, coquille, casque, bouteille d’eau u
 Tenue : Adaptée à la pratique du kick-boxing
 Horaires des cours :
ENFANTS
(6 à 12 ans)
ADOS
(13 à 17 ans)
ADULTES
(> 18 ans)

Samedi

13h30 à 15h

Jeudi
Samedi
Jeudi
Samedi

18h15 à 19h15
13h30 à 15h
19h30 à 21h
15h30 à 17h

 Communication : L’asso iatio o
u i ue a toute i fo atio i po ta te sur Fa e ook et sur l’appli atio WhatsApp.
Merci d’adh e au g oupe et à la plage eet consulter régulièrement les publications.
 Contact : Facebook : Dépassement De Soi Caussade
Groupe WhatsApp

REGLEMENT INTERIEUR
ARTICLE 1 : Tout adhérent doit fournir obligatoirement :
- Un certificat médical « de non-contre-indication à la pratique du Kick-Boxing et des disciplines sportives à contraintes particulières ».
- Le dossie d’i s iptio e pli, dat et sig , o p e a t u e auto isatio d’op e et de soi s, sig e pa les pa e ts pou les personnes mineures,
une autorisation de publication et une autorisation parentale pour les mineurs.
ARTICLE 2 : Tout adh e t se doit de se espe te , espe te ses adve sai es et ses aî

s, ai si ue tout ad e de l’asso iatio .

ARTICLE 3 : Les protections suivantes sont obligatoires pendant les entraînements : gants, protège-dents, coquille, protège-tibias ET pieds de Kick-Boxing,
casque, protège-poit i e filles . L’asso iatio e peut e au u as t e te u espo sa le e as d’a ide t pa d faut de p ote tio . U e tenue règlementaire
est obligatoire (tenue de kick-boxing / self-d fe se, sauf ou s d'essai . Cha ue adh e t doit t e u i de sa outeille d’eau.
ARTICLE 4 : Les bijoux de tous types et les chewing gum sont strictement interdits pendant les entraînements.
ARTICLE 5 : L’asso iatio se d gage de toute espo sa ilit

o e a t le vol, la d g adatio ou la pe te d’o jet pe so

ARTICLE 6 : L’asso iatio se

s à toute pe so

se ve le d oit de efuse l’a

el lo s des e t aî e e ts.

e t a g e à l’asso iatio .

ARTICLE 7 : Tout adhérent non majeur ne doit pas quitte la s a e d’e t aî e e t sa s e avoi au p ala le i fo

le espo sa le p se t.

ARTICLE 8 : La licence ne pourra en aucun cas être remboursée (sauf raison approuvée par le bureau).
ARTICLE 9 : Seul le personnel habilité est autorisé à dispenser les cours de self-défense, boxe pieds-poings et disciplines associées.
ARTICLE 10 : Tout p oduit dopa t d ogue, al ool… est i o pati le ave la p ati ue du spo t. DONC INTERDIT.
ARTICLE 11 : Les ho ai es d’e t aî e e t so t affi h s et doive t t e espe tés.
ARTICLE 12 : Les assurances sportives ne couvrent en aucune façon les blessures que pourraient se faire les adhérents en dehors des heures de cours.
ARTICLE 13 : La salle de gymnastique (accessoires compris) n'est pas à la disposition du public. Il est donc interdit de l'utiliser. En cas d'accident ou de
détérioration, nous déclinons toute responsabilité.
ARTICLE 14 : L'hygiène corporelle et vestimentaire est absolument nécessaire.
ARTICLE 15 : Le dossie d’i s iptio o plet soig euse e t e pli, accompagné du règlement de la licence et du certificat médical) doit être remis après le 1er
ou s d’essai au plus ta d. Le e tifi at
di al doit date de oi s d’u
ois.
ARTICLE 16 : Ne sera autorisée que la langue française.
ARTICLE 17 : L’asso iatio se

se ve le d oit d’ vi e tout adh e t ’a a t pas espe t s upuleuse e t le

gle e t i t ieu .

ARTICLE 18 : Toute photo ou vidéo des cours doit être gardée pour un usage privé et ne doit en aucun cas être diffusée sur les réseaux sociaux ou sur internet.
ARTICLE 19 : Les pa e ts d’adh e ts i eu s so t espo sa les de leu s e fa ts ava t et ap s les ou s. L’asso iatio
incident ou accident en dehors des heures de cours.

e sau a t e te ue espo sa le d’au u

ARTICLE 20 : En cas de faute grave ou de non-respect dudit règlement, le comité directeur pourra, suivant le degré de faute commise, et après avoir entendu le
fautif, prononcer une sanction : un avertissement, la radiation du club.
ARTICLE 21 : Tout adh e t e espe ta t pas les ho ai es de d ut et de fi de s a e se ve a efuse l’a s au ou s. Le o -respect répété des horaires de
ou s ou l’a se e du at iel de p ote tio i dividuel peut e t ai e u e sa tio . U ahie de p se e se a tenu pour les mineurs.
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