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Inscription2019 .pdf


Nom original: Inscription2019.pdf
Auteur: Benharira Alban

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BULLETIN D'INSCRPITION / 12EME EDITION 2019
MODALITES D'INSCRIPTION
www.nikrome.com (recommandé)
ou par courrier
Jean-Marc BLAZY 121, impasse des bruyères 84450 St SATURNIN LES AVIGNON

RENSEIGNEMENTS
Jean-Marc : 06-28-95-47-02
Facebook @LaViradeDePiecaous
NOM : _________________________________________________________________________
PRENOM : _____________________________________________________________________
FEMME

HOMME

Signature :

DATE DE NAISSANCE : _______ / ______ / ________
CODE POSTAL : |__|__|__|__|__|
VILLE : ________________________________________________________________________
CLUB OU ASSOCIATION : ____________________________ Licence n° : ________________

11 km

5 km °

Marche sportive

Jusqu'au 11/10

12 € *

8€*

8€*

Jour de course

15 € *

10 € *

8€*

° Le 5km est ouvert à partir de la catégorie Minimes nés en 2004 et 2005 et gratuit pour cette catégorie.
* dont 1€ reversé à la lutte contre le Cancer et à l'association ensembleavecdaniel.fr

REGLEMENTATION : Les coureurs non licenciés de ces 3 épreuves devront joindre au bulletin un
certificat médical de non contre indication à la pratique de la course à pied en compétition (ou marche en
compétition) datant de moins d'un an (loi du 23/03/1999).
L'inscription à la course implique la connaissance et l'acceptation du règlement.
Les organisateurs sont couverts par une police d'assurance souscrite auprès de Groupama.
DROIT A L'IMAGE : Du fait de son engagement, le concurrent donne à l'organisation un pouvoir pour
utiliser à des fins de reproduction toute photographie ou vidéo concernant l'évènement.

Nouveauté : possibilité de retrait des dossards
Samedi 12 octobre de 14h à 17h à la Pastourelle
DEPART à 9h30 – Place des Cafés

St Saturnin les Avignon

Challenge du nombre aux 3 clubs ou associations
cumulé sur les 3 épreuves

Jonquerettes


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