Bulletin d'engagement .pdf


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Inscription aux Foulées Restériennes 22/09/19
par courrier (possible aussi sur https://klikego.com)
Bulletin d’engagement à envoyer avant le 20 septembre 2019 à :
ROBERT Muriel – Le Fresne Dion – 35134 THOURIE
Nom : ……………………………………………………. Prénom : ………………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….
Code postal : ………………………….. Ville : ………………………………………………………………………
N° Téléphone : ………………………………… Courriel : ………………………@...........................................
Date de naissance : …………………………………………

□F

Sexe :

□M

Nom du club, entreprise, association : ………………………………………………………………………………
N° Licence FFA : ………………………………………………………… Nationalité : …….……………………….
Joindre une copie de la licence d’athlétisme ou un certificat médical de moins d’un an, précisant la « non-contreindication de la pratique de la course à pied/marche nordique, y compris en compétition ».

Autorisation parentale pour les mineurs :
Je soussigné, ………………………………………………………………………… autorise mon fils/ma fille
…………………………………………………………………….………… né (e) le …………………………………
à participer aux épreuves de ce jour.
Date :

Epreuve choisie

Signature obligatoire :

:

□ Course 10 km (9h30)
Cadet à vétéran 5
(8€ ou 10€ sur place)

□ Marche 10km (9h30)

□ Course jeunes (11h30)

Cadet à vétéran 5
(8€ ou 10 € sur place)

école athlé à minime
(gratuit)

Modalité de paiement : par chèque, à l’ordre de Jogging Club Retiers

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement des Foulées Restériennes 2019 disponible à l’adresse
https://www.facebook.com/Jogging-Club-de-Retiers. Je m’engage à respecter le règlement et à participer avec le
plus grand fair-play à cette épreuve sportive.
Date :

Signature obligatoire :

Retrait des dossards à partir de 8h00, Place Herdorf 35240 RETIERS, jusqu’à 9h10.
Inscription sur place possible mais majorée de 2 € (jusqu’à 30 minutes avant le départ).
Les organisateurs déclinent toute responsabilité en cas de vol d’effets personnels dans les véhicules ou dans
les vestiaires.
Contacts : Audrey HOISNARD, présidente JCR : 06 11 91 38 80 ou joggingclubretiers@yahoo.fr

Muriel 06 35 93 49 24 (inscriptions course) ou Sylvie 06 20 47 67 79 (inscriptions marche)
NE PAS JETER SUR LA VOIE PUBLIQUE


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