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bulletin inscription fitness party night .pdf


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Association Gym Volontaire de Fontaine le Comte

BULLETIN D’INSCRIPTION FITNESS PARTY NIGHT
« L’Association fête ses 40 ans »
SAMEDI 19 OCTOBRE 2019 de 19h à 23h à la salle des Châtaigniers
Accueil à partir de 18 h 30
Programme : Abdos Fessiers - 19h
Body Impact - 19h45
Mix Dance – 20h45
Apéro dînatoire pour clôturer la soirée
 Adhérent – 5 €

Décharge de responsabilité à compléter
Je soussigné,........................................................................., déclare :
- être en bonne santé et ne pas avoir de contre-indication à la
pratique du fitness.
- posséder une assurance responsabilité et une assurance de
dommages corporels qui me couvre en cas de dommages subis ou
causés par moi-même ou par un tiers.
- ne pas engager la responsabilité de l’association Gym Volontaire
de Fontaine le Comte en cas de dommages corporels et matériels
subis ou causés (vols...) pendant la Fitness Party Night que cela soit
dans les locaux ou en dehors.

 Non Adhérent – 10 €

NOM : ..............................................Prénom : ....................................
Adresse : ..............................................................................................
CP/VILLE : .........................................................................................
Tél : .........................................................................................
E-mail :...........................................…@............................................
Afin d’organiser aux mieux cet événement, merci de transmettre votre
bulletin d’inscription avant le 5 octobre 2019 à Mme Bénédicte
HUBERT (12 rue de la berlanderie 86240 CROUTELLE) accompagné de
votre règlement par chèque à l’ordre de l’Association Gym Volontaire de
Fontaine le Comte.
Les inscriptions seront également possibles sur place le jour de
l’évènement dès 18h30.
----------------------------------------------------------------------------------------Pour toute information, vous pouvez nous contacter au 06.70.66.43.03 ou
par mél fitness.zumba.fontainelecomte@gmail.com

Fait à ......................................................, le ........................................
Signature
Autorisation parentale pour les mineurs
M./Mme ................................................................................
autorise ...................................................... dont il est le représentant
légal, à participer à la FITNESS PARTY NIGHTsous sa propre
responsabilité ainsi que sa surveillance durant sa participation.
Fait à ......................................................, le ........................................
Signature du représentant légal


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