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Nom original: Decharge WEI.pdfAuteur: Arnaud Salerno

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Week-end Intégration du 04/10 au 06/10 2019
Nom : …………………………………………………..
Prénom : ……………………………………………………..
Date de naissance : ………………………………………………..
Antécédents médicaux : ……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Traitement en cours : …………………………………………………………………………………………………..
Allergies ou régime alimentaire particulier : …………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
Personne à prévenir en cas d’urgence : …………………………………………………………………………
Numéro de téléphone : ………………………………………….
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………. , dégage, par la présente
attestation, l’association Inf’Sud de toutes responsabilités en cas d’accidents, de vols
quelques natures que ce soit, ou de dommages causés par ma personne sans aucunes
exceptions sur le week-end du 04 au 06 Octobre 2019.
Conscients des risques pouvant être encourus lors du week-end, qu’ils soient sur la
route avec ma propre voiture, dans le car ou le camping, je déclare renoncer à tout
recours contre l’association Inf’Sud. De plus, j’autorise les membres de l’équipe
dirigeante de me prodiguer tous les soins médicaux qui pourraient être nécessaire en cas
d’urgence.
Aucun remboursement ne sera effectué pour cause d’absence partielle ou totale du
week-end.
En cas de nécessité, victime d’un accident ou d’une maladie aiguë à évolution rapide,
j’autorise/n’autorise pas la pratique d’une anesthésie et/ou d’une intervention
chirurgicale.
J’autorise
[Citez votre source ici.]

Je certifie l’exactitude des renseignements portés ci-dessus.

Date et signature :

Je n’autorise pas
[Citez votre
source ici.]


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