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CLUB SUBAQUATIQUE DE LA BAIE
DU MONT SAINT MICHEL
1 rue Guy de Maupassant
B.P 419
50304
Avranches cedex
Ecrire lisiblement en lettres capitales

Nom : …………………………………………….Prénom :
………………………………………………
Date de naissance : ………………….………… lieu ……………………………..Département………..
Adresse : …………………………………………………………………………………………………
Code Postal : ……………….. Commune : ……………………………….
Communauté de communes de : ………………………………………….
Téléphone:…………………………. Portable : ……………………………………….
E-mail : …………………………………………………………………………………
Personne à prévenir en cas d’accident:………………………………Tél. : ……………………………..
Niveau de plongée FFESSM

O débutant O N1 O N2 (Fournir photocopies du ou des

diplômes, ou carte CMAS)

Activités Fédérales

O Plongée à l'air

O apnée O Nage avec palmes

COTISATIONS 2019/2020
Cotisation enfant
Cotisation jeune

TOTAL

Cotisation club +licence fédérale + N1 (-16 ans)
Cotisation club + licence Fédérale (16 à 18 ans)
Préparation N1+ carte CMAS
Loisir 1
Loisir 2
Loisir 3
Règlement par chèques libellé à l'ordre du CSBMSM

Euro

X
100
100
50
19
30
52

Pièces à fournir pour constituer votre dossier et à remettre au secrétaire du club au plus tard dans les
15 jours afin de pouvoir continuer à bénéficier des différentes activités du club (piscine, formation, sorties
club
Double de cette feuille à remettre au trésorier avec le ou les chèques (après accord de celui-ci)
Un certificat médical de moins de trois mois de non contre-indication à la pratique de la plongée sousmarine, délivré par un médecin fédéral ou médecin du sport.
Mettre l'ensemble du dossier dans une grande enveloppe avec votre nom.
Autorisation parentale

Fait à

le ……/…………/2019

Signature

Autorisation Parentale 2019/2020

Je soussigné M. Mme*,…………………………………..responsable légal (père, mère,
tuteur.*) autorise le mineur :………………………………….à pratiquer la plongée subaquatique
ainsi que les activités annexes dans le cadre des activités du club en toute connaissance des
risques encourus.

Notamment, j’accepte que les responsables du club ou ses moniteurs autorisent en mon
nom une prise en charge médicale vers un service approprié en cas de besoin.

Lu et approuvé
Fait à :………………………., le…………….2018….

* rayer la mention inutile.


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