FICHE D'INSCRIPTION 2O2O

(à remolir lisiblement en caractère d'imprimerie)

Nom et prénom du licencié(e)

:

Lieu de naissance

Date de Naissance:

Dépt:

:

Adresse:

Code Postal

:

Ville:

Email:

@

Téléphone portable Dersonnel

:-

/

Téléphones (en cas d'ureence) :Autre (préciser

:

)

:

Père:

(Pour les ntineurs)

Mère:

-l

Après avoir pris connaissance et accepter sans réserve,
(disponible sur le blog à I'adresse suivante
- les statuts du club et du règlement di< HENIN ENDURANCE TEAM >,

:

www. hen i nendu ranceteam.frl
Pour les adultes.
Mr, Mme, Melle
membre actif.
Pour les mineurs'
Mr, Mme, Melle
(père ou mère du ricencié(e)

de

accepte d'intégrer le club en y devenant

Prénom:

de Prénom:

)accepte qu'il intègre re crub en y devenant membre actif.

facultatives forfaitaires complémentaires en cas
Je reconnais avoir été informé de mon intérêt à souscrire des garanties
celle-ci pour la FFTRI'
d,accident corporel et atteste avoir volontairement refusé de souscrire

j'autorise I'encadrement à prendre toutes les dispositions
En cas de malaise ou accident lors d'une sortie commune,
de, par son état de santé et selon leurs
nécessaires et utiles (secouriste, médecin, Pompiers, Samu, Hospitalisation)
prescriptions.

-

pas

d'utiliser à titre gratuit

les

L'adhérent(e) (ou son responsable tégal) O autorise O n'autorise
- penàant les activités ou évènements mis en place par le club Hénin Endurance Team pour les
photographies prises
publications liées à I'activité de I'association'

,le
(Signature du licencié(e)
ou des parents Pour les mineurs)