Fiche inscription CSS .pdf

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Avec COACH SPORT SANTE, je Marche Nordique

Orygénation, perte de poids, tonification, anti stress

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(à remplir lisiblement)

Nom et prénom du licencié(e)
Date de Naissance:

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Lieu de naissance

:

Adresse:
Code Postal

:

Ville:

Email:

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Téléphone (en cas d'urgence) :Domicile

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:

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Portable:

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accepte d'intégrer le club en y devenant

de Prénom:

Mr. Mme. Melle
membre actif.

ACTIVITES

PART CLUB

MARCHE NORDIQUE
TRAIL

15 EUROS
15 EUROS

LICENCE
UFOLEP
22,73
22.73

PART
ENTRAINEMENT
60 EUROS
30 EUROS

TOTAL
97.73
67.73

avoir été informé de mon intérêt à souscrire des garanties facultatives forfaitaires complémentaires en cas d'accident
corporel et atteste avoir volontairement refusé de souscrire celle-ci pour I'UFOLEP
Je reconnais

En cas de malaise ou accident lors d'une sortie commune, j'autorise I'encadrement à prendre toutes les dispositions nécessaires et
utiles (secouriste, médecin, Pompiers, Samu, Hospitalisation) de, par son état de santé et selon leurs prescriptions.
L'adhérent(e) (ou son responsable légal) O autorise O n'autorise pas d'utiliser à tihe gratuit les photographies prises
pendant les activités ou évènements mis en place par le club COACH SPORT SANTE pour les publications liées à I'activité de

I'association.
L'adhérent(e) (ou son responsable légal) O autorise
adhérents du club ses coordonnées (adresse et téléphone)

o

O

n'autorise

pas

le club CSS à communiquer à I'ensemble des

Je souhaite une attestation pour ma mutuelle ou comité d'entreprise. ( cocher la case si nécessaire)

VotretailleMaillotouVeste:XS /S

A

(Signature du licencié(e)
ou des parents pour les mineurs)

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(entourerlaataillecorrespondante)



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