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Fiche inscription sport externe à la prépa
Nom :______________
Niveau: Sup / Spé (rayez)

Prénom :_______________

Sexe : Homme / Femme (rayez)

Classe : A - B - C - D - E (entourez)

Adresse (logement) : __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
E-mail:_________________________

Téléphone :______________________________

Sport pratiqué:_________________
Lieu de l'activité :_____________________________________________________________


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