Formulaire kit zéro textile sanitaire CCBI .pdf


Nom original: Formulaire kit zéro textile sanitaire CCBI.pdfAuteur: Prevention.Dechets

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Formulaire d’inscription opération « kit zéro textile sanitaire »
Nom : ……………………………………..…………………………………….. Prénom : ………………………………………………………………………
Adresse : ……………………………………………………………………….. Commune : ……………………………………………………………………
Téléphone : ………………………………………………………………..…..Mail : …………………………………………………………………………………………………..
Composition du foyer :
Nom

Prénom

Âge (pour les protections
menstruelles)

Sexe
M/F

Remarques :

Précommande des articles : lorsque les commandes seront prêtes, un mail vous sera envoyé afin de venir retirer votre kit à l’une des permanences fin novembre
Article
Taille

Coupe menstruelle (1/femme)
Taille 1 : flux faibles et normaux
Taille 2 : flux abondants
Taille 1

Taille 2

Serviettes hygiénique
lavables (1/femme)
(lot de 2 de taille identique)
Taille 1

Taille 2

Lingette
démaquillante
(1/personne)

Oriculi : coton tige Mouchoirs en tissu
réutilisable en
(lot de
bambou (1/personne)
5/personne)

Taille 3

Quantité*
*Préciser la quantité pour chaque article en indiquant le numéro dans chaque case selon le nombre de personnes au foyer
Si vous ne souhaitez pas un article, merci de barrer la case

Je certifie l’exactitude des renseignements transmis,
Le …………………………., à ……………………….
Signature :

Serviette de
table
(1/personne)

Chiffons (lot
de 2 ou 4)


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