Stage de gymnastique octobre fiche d'inscription p n9 .pdf


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Stage de gymnastique
Du lundi 28 au jeudi 31 octobre, 17h à 20h

Nom et prénom de l'enfant : .....................................................................
Date de naissance : …………………
Téléphone portable de la gymnaste (facultatif): .................................................................

Nom et prénom du représentant légal 1: ................................................................................
Adresse : ………………………………………………………………………………….
Code postal : ……….

Ville : …………………………….........

Téléphone fixe : ………………………

Téléphone travail : ....................................

Téléphone portable : ……………………
E mail : ……………………………………………………………………

Nom et prénom du représentant légal 2: ................................................................................
Adresse : ………………………………………………………………………………….
Code postal : ……….

Ville : …………………………….........

Téléphone fixe : ………………………

Téléphone travail : ....................................

Téléphone portable : ……………………
E mail : ……………………………………………………………………

Autre personne à prévenir en cas d'urgence : .......................................................................
Téléphone : ................................................

J'autorise/ je n'autorise pas ma fille à rentrer seule après la journée de stage de gymnastique.

Je règle la somme de 20€:


Par espèce



Par chèque à l’ordre du G.C.S

Date :..........................................

Signature :.......................................


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