INSCRIPTION AUTORISATION STAGE LEC 2019 .pdf


Nom original: INSCRIPTION AUTORISATION STAGE LEC 2019.pdf

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LEC SURF CLUB
Association Loi 1901
Promenade Rose
Plage des Lecques
83270 St Cyr sur Mer
lecsurfclub@gmail.com
0664615857

FICHE D’INSCRIPTION STAGE SURF - STAND UP PADDLE
Stages ½ Journées ou Journées -Du Lundi au Vendredi
SEMAINE DU …………………..…….. AU ………………………………
½ Journée
Journée

Matinée 9h30-12h
9h30-16h00

Après-Midi 13h30-16h00

( Cocher la formule de stage souhaitée )
Nom :…….…………………………………………………………………………………………………….
Prénom :……..….……………………………………………………………………………………………
Date de Naissance :…………………………Lieu de Naissance :………………………………
Tel :…………………………………………..
Mail :…………………………………………………………………………………………………………..
Adresse :……………………………………………………………………………………………………..
Code Postal :…………………………….
Ville :…………………………………………………
Club & N° de Licence :…………………..…………… Tel d’urgence :………………….……

TARIFS STAGE

Ces tarifs comprennent l’adhésion au club & la prise de licence FFS, le prêt de matériel & l’accompagnement par le moniteur

DEMIES-JOURNEES
Adhérents

1 jour
2 jours
3 jours
4 jours
5 jours

JOURNEES

Nouveaux-Adhérents

Adhérents

50 €
60 €
70 €
70 €
100 €
115 €
95 €
125 €
165 €
120 €
160 €
200 €
145 €
195 €
230 €
Pour les stages journée prévoir le repas du midi

Nouveaux-Adhérents

100
140
190
240
280







IMPORTANT : les stagiaires doivent se munir chaque jour d’une paire de
baskets/casquette/crème solaire/maillot/serviette et bouteille d’eau.
CONDITIONS
Le participant certifie savoir nager et être en bonne santé physique, et de ce fait
atteste de son aptitude à participer au stage.
Le participant abandonne ses droits à poursuivre en dommages et intérêts
l’Association Lecques Energie Club, ses dirigeants, et tous ses membres, les
bénévoles et organisateurs en nom propre pour tous dommages accidentels ou
toute négligence résultant de sa participation au stage.
OBLIGATOIRE : Pour tous les stagiaires fournir un certificat médical apte à la
pratique du surf et du stand up paddle
NB/ Les participants de -18ans devront fournir une autorisation parentale ou de tuteur
NB/ Toute inscription enregistrée sera non remboursable

CESSION DE DROITS à L’IMAGE
Le participant accepte par la présente que l’organisateur pourra diffuser librement tout
support d’image (photo/textile/vidéo…) relatif à cet événement sur lequel il apparaîtra,
sans que ces dernières puissent lui porter un préjudice moral.
Fait à St Cyr sur Mer, le………………………………… pour valoir et servir ce que de droit
Signature précédée de « Bon pour accord »

règlement par chèque à l’ordre du lec

règlement par numéraire

LEC SURF CLUB
Association Loi 1901
Promenade Rose
Plage des Lecques
83270 St Cyr sur Mer
lecsurfclub@gmail.com
0664615857

AUTORISATION PARENTALE
POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) ………………………………………………………………………
Autorise mon fils / ma fille …………………………………………………….
à participer au stage multi-glisse
Surf - Stand Up Paddle - Bodyboard – Longboard – bodysurf Carver
dispensé par le LEC Surf Club pour la période
du ………………………………………… au …………………………………………..
J’autorise les responsables, bénévoles & moniteurs du club à
prendre, le cas échéant toutes les mesures rendues nécessaires
par l’état de mon enfant.
J’autorise mon fils/ma fille à quitter seul le club
j’autorise
Nom(s)/Prénom(s)/Numéro(s) de Téléphone :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
à récupérer mon fils/ma fille au LEC Surf Club.

Fait à St Cyr sur Mer, le …………/…………/…………
pour valoir et servir ce que de droit
Signature précédée de « Bon pour accord »


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