Fiche inscription Séjour Janvier 2020 .pdf


Nom original: Fiche inscription Séjour Janvier 2020.pdf
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FINANCEMENT
Bourses C.A.F.

Date limite d'inscription

Conseil Général

le 18 Décembre 2019
Autres financements
……………..………………………

FICHE D'INSCRIPTION
r Période du 03 au 22 JANVIER 2020
LIEU DU SEJOUR : 1er CHOIX :
2éme CHOIX :

NORD
NORD

SUD
SUD

EST
EST

OUEST
OUEST

FAMILLE VACANCES CHOISIE :……………….……..………………………….

RESPONSABLE LEGAL(E)
NOM : ……………………………………...PRENOMS :…...…...…………...………..…...………….....
ADRESSE : ………………………………………………………………..…...…...…….……………
………………………………………………………………………………... ...……...…….…….….
TELEPHONE : 0262/…......./……..../..…...../
GSM : 069 /…....…/…....…/…….…/
NUMERO D'ALLOCATAIRE : ____________________
QUOTIENT FAMILIAL (Octobre N - 1) : ______________ (Plafond limité à 650 €) [CAF PRO = ………]
NUMERO IMMATRICULATION SECURITE SOCIALE : …. ../... ../ ..../… .../… ..../… ..../ - ….

AUTRE PERSONNE RESPONSABLE DES ENFANTS (Assistante Familiale, .....)
NOM : ……………………………………..PRENOMS :……..…..………………..……………………..
ADRESSE : ………………………………………………………………..…...…...…….……………
………………………………………………………………………………... ...……...…….…….….
TÉLÉPHONE : 0262/…..../…..../..…../
GSM : 0692/….…/….…/….…/

SITUATION FAMILIALE
Marié(e)
Célibataire

Divorcé(e)
Veuf (ve)

Séparé (e)

Concubinage

PIÈCES NÉCESSAIRES POUR LA VALIDATION DU DOSSIER
Frais d'inscription (10 €/enfant)

Attestation droits CAF

Attestation de CMU ou Mutuelle

Certificat Médical & Ordonnance

ADRESSE POSTALE :
UDAF Siège
Patio des Iris - Beauséjour
25 Impasse des Tisanneurs
97833 SAINTE-MARIE CEDEX
Site Internet : facebook.com/udafreunion

Tél : 0262 98 99 51 - GSM : 0693 94 06 69
Fax : 0262 90 29 40

UDAF Antenne - Sud
20A rue de l'Étang - ZAC Bel Air
97450 SAINT-LOUIS

Tél : 0262 72 23 10 GSM : 0692 68 23 73
Fax : 0262 96 23 37

UDAF Antenne - Est
02, Rue Des Palmiers
N°1
97412 BRAS-PANON

@SéjoursVacancesFamiliaux
Tél : 0262 11 11 82 GSM : 0692 61 08 60

Merci de noter ci dessous uniquement les enfants qui participeront au séjour

1ER
NOM : ……………………………………..PRÉNOMS :………..…………..…………
ENFANT
DATE DE NAISSANCE : ………..…...……………... SEXE : Féminin-Masculin (1)
ALLERGIES : Asthme oui
Alimentaires oui
Porteur de Handicap oui
Régimes alimentaires

2EME
ENFANT

non
non
non

Renseignements Médicaux
Médicamenteuses oui
non
Autres : …………………………………………………………
…………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

NOM : ……………………………………..PRÉNOMS :………..…………..…………
DATE DE NAISSANCE : ………..…...……………... SEXE : Féminin-Masculin (1)

ALLERGIES : Asthme oui
Alimentaires oui
Porteur de Handicap oui

non
non
non

Renseignements Médicaux
Médicamenteuses oui
non
Autres : …………………………………………………………
…………………………………………………………………

Régimes alimentaires ………………………………………………………………………………

3EME
ENFANT

NOM : ……………………………………..PRÉNOMS :………..…………..…………
DATE DE NAISSANCE : ………..…...……………... SEXE : Féminin-Masculin (1)

ALLERGIES : Asthme oui
Alimentaires oui
Porteur de Handicap oui

non
non
non

Renseignements Médicaux
Médicamenteuses oui
non
Autres : …………………………………………………………
…………………………………………………………………

Régimes alimentaires ………………………………………………………………………………

4EME
ENFANT

NOM : ……………………………………..PRÉNOMS :………..…………..…………
DATE DE NAISSANCE : ………..…...……………... SEXE : Féminin-Masculin (1)

ALLERGIES : Asthme oui
Alimentaires oui
Porteur de Handicap oui

non
non
non

Renseignements Médicaux
Médicamenteuses oui
non
Autres : …………………………………………………………
…………………………………………………………………

Régimes alimentaires ………………………………………………………………………………

SÉPARER LES ENFANTS

OUI

NON

PARTICIPATION OBLIGATOIRE DE 10 EUROS PAR ENFANT
SOIT LA SOMME DE :…………………..POUR :…………..ENFANT(S). (2)
- Je soussigné(e)……………………………………..………………..certifie sincères et exactes les déclarations
ci-dessus, sachant que toute fraude ou fausse déclaration ( bourses épuisées, ressources
supérieures au plafond) m'exposerait à régler le séjour dans sa totalité à l'UDAF.
- J'autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitements
médicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant.
Fait à ……………………………….Le……………………………..
CR (C 07

-R

)

(1) Rayer les mentions inutiles

c Esp

Signature des parents

c Chq n°

(2) La participation doit être versée à l'inscription

Cadre réservé au travailleur social
Organisme : ………………………………………………… Tél et/ou GSM : ………………………………
Nom / Prénom : ……………………..………..…………….……………… (Référent en charge du dossier)
Nom / Prénom : ………………………..……..…………….……………… (Référent en charge du dossier)


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