Questionnaire FA .pdf


Nom original: Questionnaire FA.pdfTitre: Questionnaire FAAuteur: Caroline

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QUESTIONNAIRE
FAMILLE D’ACCUEIL

Nom et Prénom : ................................................................
Adresse : ...............................................................................................................................
Code Postal : …………………..Ville : …………………………………………………..
Pays : …………………………………………..
Numéros de téléphone :
Privé : ………………………………….. Mobile : ……………………………………………
Autre :
Adresse courriel : ...............................................................................................................
Profession : ...........................................................................................................................
N° carte d’identité : .................. ………………………………………………………. (Joindre copie)
Lieu et date de naissance : .................................................. ………………………………………….
Vous et votre famille :
Nombre d’adulte(s) au foyer/ âge ? ...............................................................................
Enfants : oui/non

Si oui : leur âge ? .................................................................

Cadre de vie (maison, appartement, jardin, clôture, etc) : .......................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Avez-vous des escaliers ? Ascenseur ? ........................................................................
Possédez-vous un véhicule ? .............................................................................................
Vous et vos animaux :
Avez-vous des animaux ? ..................................................................................................
Si oui, quel type ? ................................................................................................................
Si chien/ chat, quel est leur âge, leur sexe ? ..............................................................
..................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sont-ils identifiés, vaccinés, stérilisés ? .................................................………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Association Beauceron In Need - Siège social : 6 rue du Docteur Roux-78200 Mantes-la-Jolie
Mail : association@beauceron-in-need.com
Internet :http://www.beauceron-in-need.com

Leur caractère (sociable, dominant, etc) : ....................................................................
..................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pratiquez-vous une activité avec vos animaux ?...........................................................
Si oui, laquelle ou lesquelles : ...........................................................................................
..................................................................................................................................................
Combien de temps consacrez-vous aux promenades chaque jour ?
..................................................................................................................................................
Famille d’accueil :
Pourquoi souhaitez-vous devenir famille d’accueil ? ...................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Est-ce votre 1ère expérience en tant que famille d’accueil ? ..................................
Les frais vétérinaires sont pris en charge par l’association. Etes-vous prêt(e) à
assumer les frais de nourriture ? ..................................................................................
Pendant combien de temps au maximum pourriez-vous garder l’animal qui vous est
confié ?
..................................................................................................................................................
Etes-vous d’accord pour recevoir la visite (régulière) d’un délégué BIN assurant
le suivi de l’animal ? ...........................................................................................................
Seriez-vous prêt(e) à effectuer une partie du co-voiturage entre le lieu où se
trouve l’animal et votre domicile, si oui, quelle distance ? ........................................
Remarque éventuelle : ........................................................................................................
..................................................................................................................................................
L’animal accueilli :
Quel animal souhaiteriez-vous accueillir ? ...................................................................
Combien au maximum pourriez-vous en accueillir ? .....................................................
Seriez-vous prêt(e) à accueillir un animal âgé ? .........................................................
Serait-il seul dans la journée ? ........................................................................................
Si oui, combien de temps ? ..............................................................................................
En votre absence, où se trouverait ce chien ? .............................................................
Où dormirait-il ? .................................................................................................................
Avez-vous prévu des aménagements pour héberger ce chien ? ...............................
..................................................................................................................................................
Association Beauceron In Need - Siège social : 6 rue du Docteur Roux-78200 Mantes-la-Jolie
Mail : association@beauceron-in-need.com
Internet :http://www.beauceron-in-need.com

Que feriez-vous de l’animal pendant vos vacances ? .................................................
..................................................................................................................................................
En cas de conflit avec vos animaux, avez-vous la possibilité de les séparer ? ....
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Si l’animal n’était pas propre, que feriez-vous ? ..........................................................
..................................................................................................................................................
Et s’il est destructeur ? ...................................................................................................
..................................................................................................................................................
- Les dégâts matériels causés par le chien en accueil sont à la charge de la FA, au
même titre que s’il s’agissait de votre propre chien. Votre assureur est-il
prévenu ? ...............................................................................................................................
- Avez-vous compris que, malgré les précautions prises, l’association BIN ne
connaît pas les chiens placés en FA et qu’elle ne peut pas garantir le bon
déroulement du placement ? .............................................................................................
- Avez-vous compris que si vous deviez vous séparer du chien avant son adoption,
l’association prendra les mesures nécessaires au plus vite mais que vous devrez
continuer à vous occuper du chien pendant ce délai ? ................................................
- Avez-vous compris que l’association est propriétaire du chien confié et qu’elle
reste seule décisionnaire en ce qui concerne les soins vétérinaires à effectuer, la
stérilisation, l’adoption définitive ou le transfert éventuel ? ...................................
- Vous engagez-vous à héberger correctement le chien en accueil, à lui fournir
les soins nécessaires nourriture, boisson, sommeil régulier, promenades
quotidiennes, conditions de vie dans une famille stable et équilibrée à et veiller
également à ne pas laisser l'animal divaguer comme la loi l'exige ? .......................
- Vous engagez-vous à suivre les recommandations de l’association concernant les
soins et l’éducation du chien accueilli ? .........................................................................

Lieu et date :

Signature :

Association Beauceron In Need - Siège social : 6 rue du Docteur Roux-78200 Mantes-la-Jolie
Mail : association@beauceron-in-need.com
Internet :http://www.beauceron-in-need.com


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