PRE-INSCRIPTION
L’enfant
Nom : ………………………………………………………
Date de naissance : …………………………………

Prénoms : ……………………………………………………..
Lieu de naissance : ………………………………………..

S’il n’est pas encore né
Date présumée de l’accouchement : ……………………………………………………………………………………………………

Mère
Nom : ………………………………………………………
Prénoms : ……………………………………………………..
Téléphone : ……………………………………………..
N° allocataire : ………………………………………………
Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse complète : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Père
Nom : ………………………………………………………
Prénoms : ……………………………………………………..
Téléphone : ……………………………………………..
N° allocataire :………………………………………………
Mail : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse complète : ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Situation Familiale
 Monoparental
 Célibataire

 Pacsé
Marié

Nombre d’enfants :  1


2

Séparé
Divorcé
3

Veuf(ve)

4 et +

Revenu fiscale de référence
Avant dernier avis : …………………………………………

Dernier avis : …………………………………………………

Besoin de garde
Date d’accueil souhaitée en micro-crèche : ………………………………………………………………………....................
Précisez les tranches horaires et les jours
 Lundi : ………………………………………………………..
 Mardi : ……………………………………………………….
 Mercredi : ………………………………………………….
 Jeudi : ………………………………………………………..
 Vendredi : ………………………………………………….
 Occasionnel
 Autres : …………………………………………………………………………………………………………….

Pour toutes demandes supplémentaires
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Pour toutes questions supplémentaires
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Date : ……………………………………………………

Fait à : ………………………………………

Signature du père et/ou la mère (ou représentant légal)

Micro-crèche « Les ouistitis à la montagne »
46, rue de la Liberté
67600 KINTZHEIM
Mail : delphine.melanie@outlook.com
Téléphone :