سهام+مؤسسة محمد السادس .pdf

‫أهداف اللقاء التواصلي‬

‫الخدمات االجتماعية المقدمة‬
‫•‬
‫•‬

‫المساعدة على اقتناء السكن‬
‫التغطية الصحية التكميلية‬

‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬
‫•‬

‫االسعاف والنقل الطبي‬
‫الترفيه‪ :‬السياحة الداخلية‪ ،‬مراكز االصطياف‪ ،‬االسفار‬
‫النقل عبر القطار‬
‫قروض االستهالك‬
‫منح حفز التفوق الدراسي‬
‫المساعدة على أداء فريضة الحج‬
‫برنامج نافذة لإلعالميات‬
‫التعليم االولي‬
‫مكتبات وسائطية‬
‫خدمات اخرى‬

‫التغطية الصحية‬
‫التكميلية الجديدة‬
‫‪AMC+‬‬

‫اتفاقية التغطية الصحية الجديدة ‪AMC+‬‬
‫‪ ‬انقضاء مدة اتفاقية التغطية الصحية الموقعة سابقا‪.‬‬
‫‪ ‬نتائج استمارات واستطالع الراي الخاصة بالمنخرطين‬
‫‪ ‬دراسة حول صحة المنخرط بشراكة مع كلية الطب‬

‫‪ ‬حمالت الفحص المبكر لداء السكري كشفت عن الحاجة الى اتفاقية جديدة أكثر شمولية‪.‬‬

‫‪ 1 ‬يوليوز ‪ 2016‬هو تاريخ تفعيل االتفاقية الجديدة ‪AMC+‬‬

‫‪ ‬قيمة صفقة ‪ AMC+‬مع «سهام للتأمينات» ‪135‬م درهم ‪ /‬السنة‬
‫‪ ‬شركة «سهام للـتأمينات» متواجدة عبر ‪ 356‬وكيل اداري بتراب المملكة ‪.‬‬

‫المستفيدون من التغطية الصحية التكميلية‬

‫المنخرطون‪ ،‬األزواج‪ ،‬االبناء حتى سن ‪ 21‬سنة‪ ،‬و‪ 26‬سنة للطلبة‪ ،‬االبناء ذوي االحتياجات الخاصة‪،‬‬
‫ذوو حقوق المنخرط المتوفي‪.‬‬
‫سواء الذين يتوفرون على نظام تعاضدي أساسي‪ ،‬أو على تأمين صحي خاص‪ ،‬والذين ال يتوفرون على‬
‫نظام تعاضدي أساسي‪.‬‬

‫جديد التغطية الصحية التكميلية من خالل ‪AMC+‬‬
‫‪ ‬توسيع التغطية الصحية لتشمل التكاليف الصحية الناجمة عن كل العمليات الجراحية واالستشفائية‪.‬‬
‫‪ ‬الحاالت المستثناة من هذا التامين هي االمراض االعتيادية (زكام‪ ،‬جروح بسيطة ‪ )..‬كما ال يشمل‬
‫االمراض التي ال يتحملها ‪.CNOPS‬‬

‫‪ ‬الرفع من نسبة التعويضات عن االمراض من ‪ 90‬الى ‪.% 100‬‬
‫‪ ‬تبني تعويض تكميلي بسقف ‪ % 150‬من التعرفة الوطنية المرجعية‪.‬‬
‫‪ ‬تكييف مهم لسقف التغطية لبعض الحاالت الخاصة كالسكانير‪.‬‬
‫‪ ‬مطابقة نظام ‪ AMC+‬مع التعرفة الوطنية المرجعية‪.‬‬

‫خدمات العقد القدمي‬
‫نسبة التعويض‪:‬‬
‫‪ %90 ‬مما يتبقى على عاتق المنخرط في حدود‬
‫‪ 250 000‬درهم و ‪ %100‬في حدود مليون درهم‬
‫‪ %90 ‬مما يتبقى على عاتق المنخرط بالنسبة‬
‫لألمراض المزمنة و المكلفة و الحاالت الخاصة‬

‫أساس التعويض‪:‬‬
‫‪ ‬المصاريف المدفوعة‬

‫خدمات العقد اجلديد‬
‫نسبة التعويض ‪:‬‬
‫‪ %100 ‬من الفرق بين أساس التعويض والمبلغ‬
‫الذي يتحمله الصندوق الوطني لمنظمات االحتياط‬
‫االجتماعي‬
‫أساس التعويض‪:‬‬
‫‪ %150 ‬من التعريفة الوطنية المرجعية بالنسبة‬
‫لإلستشفاءات و العالجات المتنقلة المتعلقة باألمراض‬
‫المزمنة أو المكلفة‬
‫‪ ‬المصاريف المدفوعة بالنسبة للحاالت الخاصة‬
‫الخدمات المضمونة‪:‬‬

‫الخدمات المضمونة‪:‬‬
‫‪ ‬االستشفاءات الطبية أو الجراحية المتعلقة‬
‫باألمراض طويلة األمد أو المزمنة والمكلفة أوالتي‬
‫تهدد حياة المنخرط‬
‫‪ ‬الحاالت الخاصة في حدود السقف المحدد لكل خدمة‬

‫‪ ‬جميع حاالت اإلستشفاء الطبية أو الجراحية بدون‬
‫استثناء‬
‫‪ ‬الحاالت الخاصة في حدود السقف المحدد لكل خدمة‬

‫سكانير‪ :‬سقف ‪500‬درهم‬

‫سكانير‪ :‬سقف ‪1000‬درهم‬

‫التغطية الصحية‬
‫التكميلية الجديدة‬
‫‪AMC+‬‬

‫الحاالت الخطيرة و‪/‬أو المزمنة‬
‫يغطي التأمين التكاليف الطبية المترتبة عن األمراض طويلة‬
‫األمد(‪ )ALD‬أو المزمنة و المكلفة )‪ )ALC‬المحددة في قرار وزارة‬
‫الصحة و المؤمن عليها من طرف التغطية الصحية اإلجبارية‪.‬‬
‫تشمل التعويضات‪ :‬االستشارات و العمليات الطبية‪ ،‬األدوية الموصوفة‪،‬‬
‫التحاليل البيولوجية و الفحوصات اإلشعاعية‪ ،‬االستشفاء الطبي أو‬
‫الجراحي‪ ،‬الترويض‪ ،‬األجهزة الطبية‪ ،‬عالجات الحروق الخطيرة‪...‬‬

‫حاالت االستشفاء الطبي و الجراحي‬
‫‪ ‬يغطي التأمين التكاليف الناجمة عن االستشفاء الطبي أو الجراحي كيفما كانت طبيعة‬
‫المرض أو الحادث و سواء تم بمؤسسات استشفائية عمومية أو خاصة‪ ،‬و هو يشمل‪:‬‬

‫‪ ‬تكاليف اإلقامة بالمستشفى (في غرفة عادية أو العناية المركزة أو اإلنعاش)؛‬
‫‪ ‬تكلفة العالجات التي يقدمها الطاقم الطبي؛‬
‫‪ ‬تكاليف غرفة العمليات و التخدير و األجهزة و األدوات المرتبطة؛‬
‫‪ ‬تكاليف عالجات ما بعد العملية الجراحية بما فيها الترويض الوظيفي؛‬
‫‪... ‬‬

‫‪ ‬و عموما كل تدخل أو دواء أو أداة ضرورية‪.‬‬

‫الحاالت التي يغطيها العقد الجديد‬
‫‪Nouveau‬جديد‬

‫قديم‬
‫‪Ancien‬‬

‫نوع االستشفاء‬

‫‪Type d’hospitalisation‬‬

‫استئصال المرارة‬
‫استئصال اللوزتين‬
‫استئصال الزائدة الدودية‬
‫تصفية عدسة العين (جاللة)‬
‫مرض الفتاق‬
‫انزالق الغضروف الفقري‬
‫الورم الليفي‬
‫تفتيت الحصوات‬
‫ورم المتانة‬

‫‪Cholécystectomie‬‬
‫‪Amygdalectomie‬‬
‫‪Appendicectomie‬‬
‫‪Cataracte‬‬
‫‪Hernie inguinale‬‬
‫‪Hernie discale‬‬
‫‪Fibrome‬‬

‫‪Lithotripsie‬‬
‫)‪Adénome de prostate (bénin‬‬

‫ضيق قناة فقرات أسفل الظهر ‪Canal lombaire étroit‬‬
‫جراحة األعصاب‬
‫‪Neurochirurgie‬‬
‫‪Hospitalisation médicale hors ALD-ALC‬‬
‫االستشفاء في إطار األمراض غير المزمنة أو المكلفة‬
‫مضمون‬

‫غير مضمون‬

‫تذكير للحاالت الخاصة التي يشملها‬
‫عقد التأمين الصحي التكميلي‬

‫الحاالت الخاصة‬
‫نوع الحالة‬

‫التعويض‬

‫عادية‬

‫‪1000,00‬‬

‫توأم‬

‫‪1500,00‬‬

‫سقف‬
‫التعويض‬

‫ملف التعويض يتكون من عقد االزدياد أو شهادة الحياة‬
‫ملف التعويض يتكون من‪:‬‬
‫‪ ‬ورقة التحمل المسلمة من النظام التعاضدي االساسي‪،‬‬
‫أو فاتورة مفصلة من المؤسسة االستشفائية‪،‬‬
‫أو تقرير الطبيب المختص يبين طبيعة الوالدة‬
‫‪ ‬شهادة االزدياد‬

‫والدة‬

‫قيصرية‬

‫مالحظة‬

‫‪2000,00‬‬

‫بالنسبة لألزواج المنخرطين في إطار العقد كل واحد على حدى‪ ،‬تعطى منحة الوالدة ألحدهم فقط‬
‫البصريات‬
‫تقويم االسنان‬
‫الرمامة السمعية‬

‫الترويض الطبي‬
‫السكانير‬
‫التصوير بالصدى‬

‫‪% 100‬‬
‫من مبلغ‬
‫المصاريف‬
‫المتبقية‬
‫على عاتق‬
‫المنخرط‬

‫‪400,00‬‬

‫عن كل فترة ‪ 24‬شهرا‬

‫‪1200,00‬‬

‫لألطفال الذين يقل سنهم عن ‪ 16‬سنة‪ ،‬لمدة أقصاها ست‬
‫فترات‬

‫‪3000,00‬‬

‫لكل وحدة ولكل مستفيد عن كل فترة ‪ 24‬شهرا‬

‫‪2000,00‬‬

‫سنويا لكل مستفيد‬

‫‪1000,00‬‬

‫بدال من ‪ 500‬درهم‬

‫أأمثةل ألساس التعويض عن العالجات املتعلقة‬
‫اب ألمراض املزمنة و امللكفة‬

‫استشارة طبيب عام‪ 120‬درهم‬
‫التعويض االجمالي‬
‫االساسي‬

‫المبلغ المعوض من طرف‬
‫القطاع التكميلي للتعاضدية‬

‫درهم ‪67‬‬

‫‪ 64‬درهم‬

‫‪80 %‬‬

‫‪ 80‬درهم‬

‫‪ 3‬دراهم‬

‫المبلغ المعوض من‬
‫طرف‬
‫سهام للتأمين‬

‫درهم‬

‫المبلغ المعوض من طرف‬
‫‪ CNOPS‬ص و م ح ج‬

‫نسبة‬
‫التعويض‬

‫التعريفة الوطنية‬
‫المرجعية‬

‫‪53‬‬

‫نسبة تعويض‬
‫سهام للتأمين‬

‫الباقي‬

‫أساس التعويض بالدرهم‬
‫ت و م ‪150%‬‬

‫النظام‬
‫التعاضدي‬

‫‪AMC+‬‬

‫سهام‬
‫َ‬

‫للتأمين‬
‫‪100 %‬‬

‫درهم ‪53‬‬

‫= ‪120 – 67‬‬

‫‪ 80*150%=120‬درهم‬

‫ال يتبقى شيء‬
‫على عاتق‬
‫المؤمن له‬

‫أمثلة ألساس التعويض عن العالجات المتعلقة باألمراض المزمنة و المكلفة‬

‫استشارة طبيب أخصائي ‪ 200‬درهم‬
‫التعويض االجمالي‬
‫االساسي‬

‫المبلغ المعوض من طرف‬
‫القطاع التكميلي للتعاضدية‬

‫المبلغ المعوض من طرف‬
‫‪ CNOPS‬ص و م ح ج‬

‫نسبة‬
‫التعويض‬

‫التعريفة الوطنية‬
‫المرجعية‬

‫‪ 125‬درهم‬

‫‪ 5‬دراهم‬

‫‪120‬‬

‫‪80 %‬‬

‫‪150‬‬

‫المبلغ المعوض من‬
‫طرف‬
‫سهام للتأمين‬

‫نسبة تعويض‬
‫سهام للتأمين‬

‫الباقي‬

‫‪ 75‬درهم‬

‫‪100 %‬‬

‫درهم ‪200 – 125= 75‬‬

‫أساس التعويض بالدرهم‬
‫ت و م ‪150%‬‬
‫‪150*150% =225‬‬

‫ال يتبقى شيء‬
‫على عاتق‬
‫المؤمن له‬

‫أمثلة ألساس التعويض عن العالجات المتعلقة باألمراض المزمنة و المكلفة‬

‫النظام‬
‫التعاضدي‬

‫‪AMC+‬‬

‫سهام‬
‫َ‬

‫للتأمين‬

‫استشارة طبيب القلب مع التخطيط ‪ 300 ECG‬درهم‬
‫التعويض االجمالي‬
‫االساسي‬

‫المبلغ المعوض من طرف‬
‫القطاع التكميلي للتعاضدية‬

‫المبلغ المعوض من طرف‬
‫‪ CNOPS‬ص و م ح ج‬

‫نسبة‬
‫التعويض‬

‫التعريفة الوطنية‬
‫المرجعية‬

‫‪ 208,50‬درهم‬

‫‪ 8,5‬دراهم‬

‫‪ 200‬درهم‬

‫‪80 %‬‬

‫‪250‬‬

‫المبلغ المعوض من‬
‫طرف‬
‫سهام للتأمين‬

‫نسبة تعويض‬
‫سهام للتأمين‬

‫الباقي‬

‫‪ 91,50‬درهم‬

‫‪100 %‬‬

‫‪ 91,50‬درهم = ‪300 – 208,50‬‬

‫أساس التعويض‬
‫ت و م ‪150% TNR‬‬
‫‪ 250*150%= 375‬درهم‬

‫ال يتبقى شيء‬
‫على عاتق‬
‫المؤمن له‬

‫أمثلة ألساس التعويض عن العالجات المتعلقة باألمراض المزمنة و المكلفة‬

‫النظام‬
‫التعاضدي‬
‫‪AMC+‬‬

‫سهام‬
‫َ‬

‫للتأمين‬

‫نماذج لتعويض عمليات جراحية‬
‫حاالت الاستشفاء لعالج ا ألمراض غري املزمنة أأو اخلطرية‬
‫أأساس التعويض ‪ ٪150‬من التعريفة الوطنية املرجعية ‪TNR‬‬

‫استئصال المرارة بـ ‪ 11.250‬درهم‬
‫المبلغ المعوض من طرف‬
‫‪ CNOPS‬ص و م ح ج‬

‫نسبة التعويض‬

‫التعريفة الوطنية المرجعية‬

‫‪ 6 750‬درهم‬

‫‪90 %‬‬

‫‪7 500‬‬

‫المبلغ المعوض من‬
‫طرف‬
‫سهام للتأمين‬

‫نسبة تعويض‬
‫سهام للتأمين‬

‫الباقي‬

‫‪ 4 500‬درهم‬

‫‪100 %‬‬

‫‪ 4 500‬درهم= ‪11 250 – 6 750‬‬

‫أساس التعويض‬
‫ت و م ‪150% TNR‬‬
‫=‪7500*150%‬درهم‬
‫‪ 11 250‬درهم‬

‫النظام‬
‫التعاضدي‬

‫‪AMC+‬‬

‫سهام‬
‫َ‬

‫للتأمين‬

‫ال يتبقى يشء‬
‫عىل عاتق املؤمن هل‬

‫حاالت االستشفاء لعالج األمراض غير المزمنة أو الخطيرة‬

‫‪ ( -‬أساس التعويض ‪ ٪ 150‬من التعريفة الوطنية المرجعية ‪(TNR‬‬

‫تصفية عدسة العين (جاللة‪/‬كاتاراكت) بـ ‪ 10.500‬درهم‬
‫المبلغ المعوض من طرف‬
‫‪ CNOPS‬ص و م ح ج‬

‫نسبة التعويض‬

‫التعريفة الوطنية المرجعية‬

‫‪ 5 850‬درهم‬

‫‪90 %‬‬

‫‪6 500‬‬

‫الباقي على عاتق‬
‫المنخرط‬

‫المبلغ المعوض‬
‫من طرف‬
‫سهام للتأمين‬

‫نسبة تعويض‬
‫سهام للتأمين‬

‫‪ 750‬درهم‬

‫‪ 3 900‬درهم‬

‫‪100 %‬‬

‫الباقي‬
‫= ‪9 750 – 5 850‬‬
‫‪ 3 900‬درهم‬

‫أساس التعويض‬
‫ت و م ‪150% TNR‬‬
‫=‪6500*150%‬درهم‬
‫‪ 9 750‬درهم‬

‫النظام‬
‫التعاضدي‬

‫‪AMC+‬‬

‫سهام‬
‫َ‬

‫للتأمين‬

‫ما تبقى عىل عاتق‬
‫املؤمن هل‬

‫‪ 750‬درمه‬
‫حاالت االستشفاء لعالج األمراض غير المزمنة أو الخطيرة‬

‫‪ ( -‬أساس التعويض ‪ ٪ 150‬من التعريفة الوطنية المرجعية ‪(TNR‬‬

‫استئصال اللوزتين بـ ‪ 4.500‬درهم‬
‫المبلغ المعوض من طرف‬
‫‪ CNOPS‬ص و م ح ج‬

‫نسبة التعويض‬

‫التعريفة الوطنية المرجعية‬

‫‪ 2 700‬درهم‬

‫‪90 %‬‬

‫‪3 000‬‬

‫المبلغ المعوض من‬
‫طرف‬
‫سهام للتأمين‬

‫نسبة تعويض‬
‫سهام للتأمين‬

‫الباقي‬

‫‪ 1 800‬درهم‬

‫‪100 %‬‬

‫‪ 1 800‬درهم =‪4 500 – 2 700‬‬

‫أساس التعويض‬
‫ت و م ‪150% TNR‬‬
‫=‪ 3 000*150%‬درهم‬
‫‪ 4 500‬درهم‬

‫النظام‬
‫التعاضدي‬

‫‪AMC+‬‬

‫سهام‬
‫َ‬

‫للتأمين‬

‫ال يتبقى يشء عىل‬
‫عاتق املؤمن هل‬

‫حاالت االستشفاء لعالج األمراض غير المزمنة أو الخطيرة‬

‫‪ ( -‬أساس التعويض ‪ ٪ 150‬من التعريفة الوطنية المرجعية ‪(TNR‬‬

‫آلية االستفادة من التغطية الصحية التكميلية‬
‫‪ ‬يتوجب ايداع الملف كامال للوكيل العام لشركة سهام للتأمينات في اآلجال المحددة‪.‬‬
‫‪ ‬يسلم الوكيل العام لشركة سهام للتأمين وصل إيداع عن كل ملف يودع عنده‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن للمنخرط إيداع طلب التعويض أو طلب التحمل المباشر التكميلي لدى وكيل سهام للتأمين‪.‬‬
‫‪ ‬يعرض العقد طريقتان لالستفادة من التعويض‪:‬‬
‫سهام للتأمين‪.‬‬
‫ إيداع نسخة مصورة عن الملف مصادق عليها من طرف التعاضدية لدى وكيل َ‬‫سهام للتأمين من أجل المصادقة عليها‬
‫‪ -‬تسليم الملف الطبي األصلي و النسخة المصورة عنه لوكيل َ‬

‫‪ ‬يتعين على المنخرط االتصال بمؤسسة محمد السادس في حالة مواجهة اي مشكل‪.‬‬

‫أجل إيداع الملف الطبي‬
‫أجل ال يتعدى ‪ 90‬يوما ابتداء من‪:‬‬
‫تاريخ المصادقة على الملف الطبي من طرف التعاضدية‪.‬‬

‫تاريخ المصادقة النهائية على طلب التحمل من طرف الصندوق‬
‫الوطني لمنظمات االحتياط االجتماعي في حالة االستشفاء‪.‬‬
‫تاريخ الفحص الطبي في حالة المصادقة على الملف الطبي من‬
‫طرف شركة سهام للتأمين‪.‬‬
‫السقف العام للتعويض‬
‫يصل السقف العام للتعويض لمليون درهم في السنة لكل شخص‪.‬‬

‫بعض نقاط مسطرة التدبير‬
‫قواعد عامة‬
‫‪ ‬في حالة عدم توفر المستفيد على أي نظام تغطية صحية أو توفره على نظام مغاير للتغطية‬
‫الصحية اإلجبارية ‪ ،AMO‬يحدد أساس التعويض باالستناد إلى التعويض المؤدى في إطار‬
‫التغطية الصحية األساسية للصندوق الوطني لمنظمات الضمان االجتماعي للحاالت المماثلة‪.‬‬

‫قواعد خاصة بطلب التحمل التمكييل املبارش‬
‫‪ ‬يجب إيداع طلب التحمل التكميلي المباشر في أجل ال يتعدى ‪ 90‬يوما ابتداءا من تاريخ الموافقة‬
‫النهائية على طلب التحمل من طرف الصندوق الوطني لمنظمات االحتياط االجتماعي‪.‬‬
‫‪ ‬تمنح الموافقة على التحمل التكميلي في غضون ‪ 48‬ساعة من استالم الملف على أن يكون مرفقا‬
‫بالوثائق التبريرية الكاملة‪.‬‬

‫إشعار المنخرط عن طريق رسائل قصيرة على الهاتف المحمول‬

‫جديد اتفاقية فوكاليف‬
‫االتفاقية االصلية ‪2003‬‬

‫تعديل ‪2016‬‬

‫مدة سداد القرض‬

‫‪ 20‬سنة‬

‫‪ 25‬سنة‬

‫آجال سداد القرض‬

‫‪ 65‬سنة‬

‫‪ 70‬سنة‬

‫سقف القرض‬

‫‪ 800.000‬درهم‬
‫‪ 500.000‬درهم‬
‫(‪ 200.000‬د‪ .‬مدعمة‬
‫(‪ 200.000‬د‪ .‬مدعمة‬
‫و ‪ 300.000‬د‪ .‬تكميلية ) و ‪ 600.000‬د‪ .‬تكميلية)‬

‫قروض السكن فوكاليف‪:‬‬

‫نسب الفائدة المطبقة من طرف األبناك‬
‫القرض المدعم‬

‫القرض التكميلي‬

‫قروض السكن الصغرى‬

‫سقف ‪ 200.000‬درهم‬

‫سقف ‪ 600.000‬درهم‬

‫سقف ‪ 80.000‬درهم‬

‫نسب الفائدة دون احتساب الرسوم‬

‫القرض الفالحي‬

‫سبع سنوات فما أقل = ‪% 2,25‬‬
‫أكثر من سبع سنوات = ‪% 2,45‬‬

‫سبع سنوات فما أقل = ‪% 4,25‬‬
‫سبع سنوات فما أقل = ‪%4.45‬‬

‫البنك الشعبي‬

‫مصرف المغرب‬

‫‪% 0,57‬‬
‫‪% 2,50‬‬

‫‪% 4,50‬‬

‫البنك المغربي للتجارة الخارجية‬
‫التجاري وفابنك‬

‫‪% 2,57‬‬

‫‪% 4,57‬‬

‫القرض العقاري والسياحي‬
‫البنك المغربي للتجارة والصناعة‬

‫‪% 0,50‬‬
‫‪% 1,10‬‬
‫‪% 0,99‬‬

‫‪% 2,70‬‬

‫‪% 4,70‬‬

‫البريد بنك‬
‫الشركة العامة المغربية لالبناك‬

‫‪%1‬‬

‫‪% 1,10‬‬
‫‪% 0,70‬‬

‫‪% 2,72‬‬

‫‪% 4,72‬‬

‫‪% 0,72‬‬

‫و شكرا‬