سهام+مؤسسة محمد السادس .pdf
À propos / Télécharger Aperçu
Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Microsoft® PowerPoint® 2016, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 23/12/2019 à 21:13, depuis l'adresse IP 196.64.x.x.
La présente page de téléchargement du fichier a été vue 631 fois.
Taille du document: 3 Mo (31 pages).
Confidentialité: fichier public
Aperçu du document
أهداف اللقاء التواصلي
الخدمات االجتماعية المقدمة
•
•
المساعدة على اقتناء السكن
التغطية الصحية التكميلية
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
االسعاف والنقل الطبي
الترفيه :السياحة الداخلية ،مراكز االصطياف ،االسفار
النقل عبر القطار
قروض االستهالك
منح حفز التفوق الدراسي
المساعدة على أداء فريضة الحج
برنامج نافذة لإلعالميات
التعليم االولي
مكتبات وسائطية
خدمات اخرى
التغطية الصحية
التكميلية الجديدة
AMC+
اتفاقية التغطية الصحية الجديدة AMC+
انقضاء مدة اتفاقية التغطية الصحية الموقعة سابقا.
نتائج استمارات واستطالع الراي الخاصة بالمنخرطين
دراسة حول صحة المنخرط بشراكة مع كلية الطب
حمالت الفحص المبكر لداء السكري كشفت عن الحاجة الى اتفاقية جديدة أكثر شمولية.
1 يوليوز 2016هو تاريخ تفعيل االتفاقية الجديدة AMC+
قيمة صفقة AMC+مع «سهام للتأمينات» 135م درهم /السنة
شركة «سهام للـتأمينات» متواجدة عبر 356وكيل اداري بتراب المملكة .
المستفيدون من التغطية الصحية التكميلية
المنخرطون ،األزواج ،االبناء حتى سن 21سنة ،و 26سنة للطلبة ،االبناء ذوي االحتياجات الخاصة،
ذوو حقوق المنخرط المتوفي.
سواء الذين يتوفرون على نظام تعاضدي أساسي ،أو على تأمين صحي خاص ،والذين ال يتوفرون على
نظام تعاضدي أساسي.
جديد التغطية الصحية التكميلية من خالل AMC+
توسيع التغطية الصحية لتشمل التكاليف الصحية الناجمة عن كل العمليات الجراحية واالستشفائية.
الحاالت المستثناة من هذا التامين هي االمراض االعتيادية (زكام ،جروح بسيطة )..كما ال يشمل
االمراض التي ال يتحملها .CNOPS
الرفع من نسبة التعويضات عن االمراض من 90الى .% 100
تبني تعويض تكميلي بسقف % 150من التعرفة الوطنية المرجعية.
تكييف مهم لسقف التغطية لبعض الحاالت الخاصة كالسكانير.
مطابقة نظام AMC+مع التعرفة الوطنية المرجعية.
خدمات العقد القدمي
نسبة التعويض:
%90 مما يتبقى على عاتق المنخرط في حدود
250 000درهم و %100في حدود مليون درهم
%90 مما يتبقى على عاتق المنخرط بالنسبة
لألمراض المزمنة و المكلفة و الحاالت الخاصة
أساس التعويض:
المصاريف المدفوعة
خدمات العقد اجلديد
نسبة التعويض :
%100 من الفرق بين أساس التعويض والمبلغ
الذي يتحمله الصندوق الوطني لمنظمات االحتياط
االجتماعي
أساس التعويض:
%150 من التعريفة الوطنية المرجعية بالنسبة
لإلستشفاءات و العالجات المتنقلة المتعلقة باألمراض
المزمنة أو المكلفة
المصاريف المدفوعة بالنسبة للحاالت الخاصة
الخدمات المضمونة:
الخدمات المضمونة:
االستشفاءات الطبية أو الجراحية المتعلقة
باألمراض طويلة األمد أو المزمنة والمكلفة أوالتي
تهدد حياة المنخرط
الحاالت الخاصة في حدود السقف المحدد لكل خدمة
جميع حاالت اإلستشفاء الطبية أو الجراحية بدون
استثناء
الحاالت الخاصة في حدود السقف المحدد لكل خدمة
سكانير :سقف 500درهم
سكانير :سقف 1000درهم
التغطية الصحية
التكميلية الجديدة
AMC+
الحاالت الخطيرة و/أو المزمنة
يغطي التأمين التكاليف الطبية المترتبة عن األمراض طويلة
األمد( )ALDأو المزمنة و المكلفة ) )ALCالمحددة في قرار وزارة
الصحة و المؤمن عليها من طرف التغطية الصحية اإلجبارية.
تشمل التعويضات :االستشارات و العمليات الطبية ،األدوية الموصوفة،
التحاليل البيولوجية و الفحوصات اإلشعاعية ،االستشفاء الطبي أو
الجراحي ،الترويض ،األجهزة الطبية ،عالجات الحروق الخطيرة...
حاالت االستشفاء الطبي و الجراحي
يغطي التأمين التكاليف الناجمة عن االستشفاء الطبي أو الجراحي كيفما كانت طبيعة
المرض أو الحادث و سواء تم بمؤسسات استشفائية عمومية أو خاصة ،و هو يشمل:
تكاليف اإلقامة بالمستشفى (في غرفة عادية أو العناية المركزة أو اإلنعاش)؛
تكلفة العالجات التي يقدمها الطاقم الطبي؛
تكاليف غرفة العمليات و التخدير و األجهزة و األدوات المرتبطة؛
تكاليف عالجات ما بعد العملية الجراحية بما فيها الترويض الوظيفي؛
...
و عموما كل تدخل أو دواء أو أداة ضرورية.
الحاالت التي يغطيها العقد الجديد
Nouveauجديد
قديم
Ancien
نوع االستشفاء
Type d’hospitalisation
استئصال المرارة
استئصال اللوزتين
استئصال الزائدة الدودية
تصفية عدسة العين (جاللة)
مرض الفتاق
انزالق الغضروف الفقري
الورم الليفي
تفتيت الحصوات
ورم المتانة
Cholécystectomie
Amygdalectomie
Appendicectomie
Cataracte
Hernie inguinale
Hernie discale
Fibrome
Lithotripsie
)Adénome de prostate (bénin
ضيق قناة فقرات أسفل الظهر Canal lombaire étroit
جراحة األعصاب
Neurochirurgie
Hospitalisation médicale hors ALD-ALC
االستشفاء في إطار األمراض غير المزمنة أو المكلفة
مضمون
غير مضمون
تذكير للحاالت الخاصة التي يشملها
عقد التأمين الصحي التكميلي
الحاالت الخاصة
نوع الحالة
التعويض
عادية
1000,00
توأم
1500,00
سقف
التعويض
ملف التعويض يتكون من عقد االزدياد أو شهادة الحياة
ملف التعويض يتكون من:
ورقة التحمل المسلمة من النظام التعاضدي االساسي،
أو فاتورة مفصلة من المؤسسة االستشفائية،
أو تقرير الطبيب المختص يبين طبيعة الوالدة
شهادة االزدياد
والدة
قيصرية
مالحظة
2000,00
بالنسبة لألزواج المنخرطين في إطار العقد كل واحد على حدى ،تعطى منحة الوالدة ألحدهم فقط
البصريات
تقويم االسنان
الرمامة السمعية
الترويض الطبي
السكانير
التصوير بالصدى
% 100
من مبلغ
المصاريف
المتبقية
على عاتق
المنخرط
400,00
عن كل فترة 24شهرا
1200,00
لألطفال الذين يقل سنهم عن 16سنة ،لمدة أقصاها ست
فترات
3000,00
لكل وحدة ولكل مستفيد عن كل فترة 24شهرا
2000,00
سنويا لكل مستفيد
1000,00
بدال من 500درهم
أأمثةل ألساس التعويض عن العالجات املتعلقة
اب ألمراض املزمنة و امللكفة
استشارة طبيب عام 120درهم
التعويض االجمالي
االساسي
المبلغ المعوض من طرف
القطاع التكميلي للتعاضدية
درهم 67
64درهم
80 %
80درهم
3دراهم
المبلغ المعوض من
طرف
سهام للتأمين
درهم
المبلغ المعوض من طرف
CNOPSص و م ح ج
نسبة
التعويض
التعريفة الوطنية
المرجعية
53
نسبة تعويض
سهام للتأمين
الباقي
أساس التعويض بالدرهم
ت و م 150%
النظام
التعاضدي
AMC+
سهام
َ
للتأمين
100 %
درهم 53
= 120 – 67
80*150%=120درهم
ال يتبقى شيء
على عاتق
المؤمن له
أمثلة ألساس التعويض عن العالجات المتعلقة باألمراض المزمنة و المكلفة
استشارة طبيب أخصائي 200درهم
التعويض االجمالي
االساسي
المبلغ المعوض من طرف
القطاع التكميلي للتعاضدية
المبلغ المعوض من طرف
CNOPSص و م ح ج
نسبة
التعويض
التعريفة الوطنية
المرجعية
125درهم
5دراهم
120
80 %
150
المبلغ المعوض من
طرف
سهام للتأمين
نسبة تعويض
سهام للتأمين
الباقي
75درهم
100 %
درهم 200 – 125= 75
أساس التعويض بالدرهم
ت و م 150%
150*150% =225
ال يتبقى شيء
على عاتق
المؤمن له
أمثلة ألساس التعويض عن العالجات المتعلقة باألمراض المزمنة و المكلفة
النظام
التعاضدي
AMC+
سهام
َ
للتأمين
استشارة طبيب القلب مع التخطيط 300 ECGدرهم
التعويض االجمالي
االساسي
المبلغ المعوض من طرف
القطاع التكميلي للتعاضدية
المبلغ المعوض من طرف
CNOPSص و م ح ج
نسبة
التعويض
التعريفة الوطنية
المرجعية
208,50درهم
8,5دراهم
200درهم
80 %
250
المبلغ المعوض من
طرف
سهام للتأمين
نسبة تعويض
سهام للتأمين
الباقي
91,50درهم
100 %
91,50درهم = 300 – 208,50
أساس التعويض
ت و م 150% TNR
250*150%= 375درهم
ال يتبقى شيء
على عاتق
المؤمن له
أمثلة ألساس التعويض عن العالجات المتعلقة باألمراض المزمنة و المكلفة
النظام
التعاضدي
AMC+
سهام
َ
للتأمين
نماذج لتعويض عمليات جراحية
حاالت الاستشفاء لعالج ا ألمراض غري املزمنة أأو اخلطرية
أأساس التعويض ٪150من التعريفة الوطنية املرجعية TNR
استئصال المرارة بـ 11.250درهم
المبلغ المعوض من طرف
CNOPSص و م ح ج
نسبة التعويض
التعريفة الوطنية المرجعية
6 750درهم
90 %
7 500
المبلغ المعوض من
طرف
سهام للتأمين
نسبة تعويض
سهام للتأمين
الباقي
4 500درهم
100 %
4 500درهم= 11 250 – 6 750
أساس التعويض
ت و م 150% TNR
=7500*150%درهم
11 250درهم
النظام
التعاضدي
AMC+
سهام
َ
للتأمين
ال يتبقى يشء
عىل عاتق املؤمن هل
حاالت االستشفاء لعالج األمراض غير المزمنة أو الخطيرة
( -أساس التعويض ٪ 150من التعريفة الوطنية المرجعية (TNR
تصفية عدسة العين (جاللة/كاتاراكت) بـ 10.500درهم
المبلغ المعوض من طرف
CNOPSص و م ح ج
نسبة التعويض
التعريفة الوطنية المرجعية
5 850درهم
90 %
6 500
الباقي على عاتق
المنخرط
المبلغ المعوض
من طرف
سهام للتأمين
نسبة تعويض
سهام للتأمين
750درهم
3 900درهم
100 %
الباقي
= 9 750 – 5 850
3 900درهم
أساس التعويض
ت و م 150% TNR
=6500*150%درهم
9 750درهم
النظام
التعاضدي
AMC+
سهام
َ
للتأمين
ما تبقى عىل عاتق
املؤمن هل
750درمه
حاالت االستشفاء لعالج األمراض غير المزمنة أو الخطيرة
( -أساس التعويض ٪ 150من التعريفة الوطنية المرجعية (TNR
استئصال اللوزتين بـ 4.500درهم
المبلغ المعوض من طرف
CNOPSص و م ح ج
نسبة التعويض
التعريفة الوطنية المرجعية
2 700درهم
90 %
3 000
المبلغ المعوض من
طرف
سهام للتأمين
نسبة تعويض
سهام للتأمين
الباقي
1 800درهم
100 %
1 800درهم =4 500 – 2 700
أساس التعويض
ت و م 150% TNR
= 3 000*150%درهم
4 500درهم
النظام
التعاضدي
AMC+
سهام
َ
للتأمين
ال يتبقى يشء عىل
عاتق املؤمن هل
حاالت االستشفاء لعالج األمراض غير المزمنة أو الخطيرة
( -أساس التعويض ٪ 150من التعريفة الوطنية المرجعية (TNR
آلية االستفادة من التغطية الصحية التكميلية
يتوجب ايداع الملف كامال للوكيل العام لشركة سهام للتأمينات في اآلجال المحددة.
يسلم الوكيل العام لشركة سهام للتأمين وصل إيداع عن كل ملف يودع عنده.
يمكن للمنخرط إيداع طلب التعويض أو طلب التحمل المباشر التكميلي لدى وكيل سهام للتأمين.
يعرض العقد طريقتان لالستفادة من التعويض:
سهام للتأمين.
إيداع نسخة مصورة عن الملف مصادق عليها من طرف التعاضدية لدى وكيل َسهام للتأمين من أجل المصادقة عليها
-تسليم الملف الطبي األصلي و النسخة المصورة عنه لوكيل َ
يتعين على المنخرط االتصال بمؤسسة محمد السادس في حالة مواجهة اي مشكل.
أجل إيداع الملف الطبي
أجل ال يتعدى 90يوما ابتداء من:
تاريخ المصادقة على الملف الطبي من طرف التعاضدية.
تاريخ المصادقة النهائية على طلب التحمل من طرف الصندوق
الوطني لمنظمات االحتياط االجتماعي في حالة االستشفاء.
تاريخ الفحص الطبي في حالة المصادقة على الملف الطبي من
طرف شركة سهام للتأمين.
السقف العام للتعويض
يصل السقف العام للتعويض لمليون درهم في السنة لكل شخص.
بعض نقاط مسطرة التدبير
قواعد عامة
في حالة عدم توفر المستفيد على أي نظام تغطية صحية أو توفره على نظام مغاير للتغطية
الصحية اإلجبارية ،AMOيحدد أساس التعويض باالستناد إلى التعويض المؤدى في إطار
التغطية الصحية األساسية للصندوق الوطني لمنظمات الضمان االجتماعي للحاالت المماثلة.
قواعد خاصة بطلب التحمل التمكييل املبارش
يجب إيداع طلب التحمل التكميلي المباشر في أجل ال يتعدى 90يوما ابتداءا من تاريخ الموافقة
النهائية على طلب التحمل من طرف الصندوق الوطني لمنظمات االحتياط االجتماعي.
تمنح الموافقة على التحمل التكميلي في غضون 48ساعة من استالم الملف على أن يكون مرفقا
بالوثائق التبريرية الكاملة.
إشعار المنخرط عن طريق رسائل قصيرة على الهاتف المحمول
جديد اتفاقية فوكاليف
االتفاقية االصلية 2003
تعديل 2016
مدة سداد القرض
20سنة
25سنة
آجال سداد القرض
65سنة
70سنة
سقف القرض
800.000درهم
500.000درهم
( 200.000د .مدعمة
( 200.000د .مدعمة
و 300.000د .تكميلية ) و 600.000د .تكميلية)
قروض السكن فوكاليف:
نسب الفائدة المطبقة من طرف األبناك
القرض المدعم
القرض التكميلي
قروض السكن الصغرى
سقف 200.000درهم
سقف 600.000درهم
سقف 80.000درهم
نسب الفائدة دون احتساب الرسوم
القرض الفالحي
سبع سنوات فما أقل = % 2,25
أكثر من سبع سنوات = % 2,45
سبع سنوات فما أقل = % 4,25
سبع سنوات فما أقل = %4.45
البنك الشعبي
مصرف المغرب
% 0,57
% 2,50
% 4,50
البنك المغربي للتجارة الخارجية
التجاري وفابنك
% 2,57
% 4,57
القرض العقاري والسياحي
البنك المغربي للتجارة والصناعة
% 0,50
% 1,10
% 0,99
% 2,70
% 4,70
البريد بنك
الشركة العامة المغربية لالبناك
%1
% 1,10
% 0,70
% 2,72
% 4,72
% 0,72
و شكرا