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Nom / Prénoms

( écrire de sa propre main et si possible
en majuscules )

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

N° postal :

Commune politique :

Date de
naissance exacte

Adresse exacte

( jour / mois / année )

( rue et numéro )

Signature manuscrite

Contrôle
( laisser en
blanc )

Canton :


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