Engagement Navi'Drôme 2020 .pdf


Nom original: Engagement Navi'Drôme 2020.pdf
Auteur: heuliez

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NAVI' DRÔME

RTBC07-26

1er mars 2020

N° de participant

CONDUCTEUR

EQUIPIER

VEHICULE ENGAGE

NOM

MARQUE

PRENOM

TYPE / MODELE

ADRESSE

IMMATRICULATION

VILLE

DATE 1ère
Immatriculation
ASSURANCE
numéro et compagnie

CODE POSTAL
EMAIL
TEL

MERCI DE JOINDRE PHOTOCOPIES DE LA CARTE GRISE ET DE L'ASSURANCE

FAX
organisation

CLUB
P.CONDUIRE

numéro:

numéro:

delivré le:

délivré le:

par:

par:

ecurie

REGLEMENT pour 2 personnes
hors hébergement, hors repas
Repas supp ( le dimanche )

LE:

20 €

Engagement

FAIT A :

signature

signature

NOTA : Pour un navigateur mineur, qualité et signature du représentant légal

.. €X.. =



TOTAL :
A adresser par courrier accompagné du réglement à:

LES PARTICIPANTS, OU REPRESENTANT LEGAL, DECLARENT AVOIR PRIS CONNAISSANCE DU REGLEMENT DE LA RANDONNEE ET EN ACCEPTER
TOUTES LES CONDITIONS. LES CONDUCTEURS DECLARENT ETRE EN POSSESSION DE LEUR PERMIS DE CONDUIRE AU JOUR DE LA RANDONNEE,
ET DECLARENT QUE TOUS LES RENSEIGNEMENTS PORTES SUR CETTE FICHE SONT EXACTS.

RTBC07-26

12 Le serre
26270 Saulce sur Rhône


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