ADHESION 2020 .pdf


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Auteur: david bourdet

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CARNACLUB79 – Le club de pêche sportive des carnassiers du 79

ADHESION 2020
36 rue du moulin de Fertevault
79100 THOUARS
carnaclub79@laposte.net

A Renvoyer par voie postale accompagné d’un chèque à l’ordre
de Carnaclub79 à l’adresse suivante :
M.BOUDINET ESTEBAN
10 BIS ROUTE DE DORET
79100 ST JEAN DE THOUARS
Ou par virement bancaire accompagné d’un mail adhésions
RIB/ FR76 3000 4002 5200 0100 4392 086

Nom : ………………………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………………………
Date de naissance : ……………………………………………..
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone : …………………………………………………………….
Adresse mail : ………………………………………………………..
Je souhaite faire des compétitions officielles du championnat de France :
NON
OUI en licence sport
OUI en licence évènement (sur une date pour découvrir)
Je suis intéressé par les compétitions du championnat de France de pêche en* :
float-tube challenger région Nouvelle-Aquitaine
bord challenger région Nouvelle-Aquitaine
float-tube pro-élite-National (pour les qualifiés)
bord pro-élite -National (pour les qualifiés)
bateau challenger région Nouvelle-Aquitaine
truite-National (ouvert à tous)
bateau pro-élite
* Possibilité de cocher plusieurs cases / Pour faire de la compétition sur les championnats pro-élite il faut être qualifié.

Pour les activités du club et les compétiteurs :
Nom de la personne à contacter en cas d’urgence : ………………………………………………………………….
N° de téléphone : ………………………………………………………….
Le prix de l’adhésion a été fixé à 15 euro pour les personnes majeur et à 10 euro pour les mineurs ainsi que les
étudiants.

Carnaclub79 – association déclarée à la préfecture des Deux-Sèvres – RNA : W791001983 – Adresse mail : Carnaclub79@laposte.net - site
internet : http://carnaclub79.over-blog.com – Adresse postale : Carnaclub79 /36 rue du moulin de Fertevault 79100 THOUARS


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