Standardisations des documents licencié .pdf


Nom original: Standardisations des documents licencié.pdf
Titre: Standardisations des documents licencié
Auteur: georgelinf

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Médecin diplômé de médecine subaquatique

Médecin

Médecin du sport
Je soussigné, Dr
Monsieur

, certifie avoir examiné
, né le

Ne présente pas à ce jour de contre-indication cliniquement décelable à la
pratique de la chasse sous-marine en loisir ou compétition.
Certificat médical rédigé à la demande de l’intéressé(e) pour faire valoir ce que
de droit et remis en main propre ce jour.

Date :
Cachet et signature du médecin :

LICENCE FNPSA

Fiche de renseignement :
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Profession :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Tél fixe:
E-mail :
Club :
Comité :
Contact en cas d’accident :
Mr ou Mme:
Tél :

tèl portable :


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