formulaire mutuelle .pdf

Souscripteur:

|

Bulletin de soins

'.i;T51*ri*lr,r'lq \r rt:

Adrêsse;

ôk*rl

TéI,:

Nom, Prénom de l'adhérant {e}: ......
Nom, Prénom du Malade (si autre que I'adhéranr)

Date de naissance

.

N" Té1. :

......................

Ë-mail

i

Date de naissance

.........

:

Lien de parenté avec l'adhérent:

Lui-mêmef]

Conjoint

I

Enfant

I

CONSULTATIONS: Actes de Praticiens et

A*xiliaires ttlédicaux

-*..'-r
t

oRDo

N

(iI tvtentionnàr ies aCtôl tài ôuô côdifiê Ëi
NANcE pHARMAcTE

iât
RADIOGRApHTES

h sécurité 5ôliat:

cî,îr;v, Èîit;

et;.............,

_.-.

/

AITALYSES

/

EXAMENS

Joindre l'ordonnance visée par le oraticien et le pharmacien

{2) Mentionner les coefficients CNAS. Ex: B 50,

MAîNRNTTH

- ",J

R

g0

OPTTQUE
iMontures

l-..
I

\/a rrac

1

1

Lentilles de contact correctrices

:

:

Joindre l'ordonnance et

sCItNs, PR()THHSHS DENTAIRËS FT ORTHCIDENTIE

Consultation
Radio dentaire
i

Soins dentaires

d"

rurgie dentaire
Prothèse dentaire

I

1 HONORAIRIS MEDICAUX
f"

--^***'

Copie de l'ordonnance et de la feuille de maladie avec vignette (vignette rouge et blanche originale)

t

:

Facture du pharmacien (âchat pâr cârte CHlFtAl

FRAIS PHARMACFUTIQUES

t_.*_
I opneur
tI

Bulletin de soin visé par le praticien

1

Copie de l'ordonnance et de la feuille de maladie

Lunetterie/Lentilles de contact

Fêcture détaillée/note d'honoraire
BulleTin de soin visé par le praticien
Coefficient de l'acte oratiqué
Facturo détaillée/note d'honoraire

I

DENTAIRE

Facture détaillé/ note d'honoraire {nature de la prothèse : céramique, ....}
de la sécurtté fic,ele/&.od médecîo conteil

ORTHODONTIE /PROTHESE DENTAIRE

Sgtdugt:Pûse en cha.gt

Prelcriotion médicale

i

HosptnLtsltton

Facture détaiJléelnote d'honoraires (frais accessoires, frais de séjour, ....,.)
Compte rendu opérâtoire ou à défaut certificat de séjour

: MAÏÊRN|TI

I

consurti,rjons pré et

:

Echographie cie

pôsî-nàrares

grossesse

AccoucHsMrilr AvEc/sANs

i

-':i

coMptrcÂrroN

iiLs'rl'rroivcrcruu'i

i

!

I
I

Radiologie (R)
Analyses médicales

(.S)

ET

i
:

i

frais de séjour,,'..)

:i:li:r?ff:ffJ:,.,'r'cessoires,

I
I

Prescription
Compte rendu du praticien
Facture détaillée/note d'honorâ:re

1-lt

l

| pRorHEsE
! --^- -^- AUDtÏvE
t:

;

:

ACTES EXPtCIRATCIIRES

I

Ê.rrllotia r{o <nin rriré ner lp nrefirion

:::ffi"ii;i?#:::l;::'o''.n

oRTHopEDleuE

|

|

Prescriptionmédicale

;

,r.rur.

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de ta

prorhèse

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l
I
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CUng

;
r
Il

THERIV,IALE

t

I

]
TRANSPORT DU MATADË

N

i

F

r1

médicale
sociâle

l
j

Prescription
Norification de lâ sécuriré
Facture délai'lée

i
i
l

pri<è en thôrùè
gnd$.pn,:
r^niiÉô^
médedn conseil
canseil
la séxttrité
charge rle
de lo
séeurité eaciale/dccord
sociale/accord médedn
!a!!!*!v! ! Pûse eh

Fâcture de transport
Ce|tificat médicale attestant la nécessité d'un transport médicale

:

n Aloérie

!:
!

A l'Éfrrnsor

sociâle

Prise en charge pâr lâ sécurité
Billet de
Photocopie du passeport avec date du départ et du

transport

i
,

retour

i

Date et signature de l'adhérent

Alterian Gull Life Insurance Compaly, Société Par Actiôns au capital social de
Siège sociâl ; Centr€ Commercial et d'Affaires El-Qocls Niv.04 Cheraêâ. Alger

16035.

-

1

000 000 000 DZD.
R. C.

N" 16l00''f0097278

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