Papiers d'inscription 2020 .pdf


Nom original: Papiers d'inscription 2020.pdfAuteur: Portable

Ce document au format PDF 1.5 a été généré par Microsoft® Word 2016 / www.ilovepdf.com, et a été envoyé sur fichier-pdf.fr le 03/03/2020 à 07:43, depuis l'adresse IP 80.11.x.x. La présente page de téléchargement du fichier a été vue 223 fois.
Taille du document: 254 Ko (1 page).
Confidentialité: fichier public


Aperçu du document


Mesnil-Panneville

Téléphone : ………………………………………………………………

Accueil périscolaire et extrascolaire
Fiche individuelle de renseignements
L’ENFANT
Identité
Nom………………………………………………………………………
Prénom……………………………………………………………………
Né(e) le …………………………… .… . .À………………………….

Garçon / Fille
Entourez la réponse correspondante

SANTE
Vaccinations
Vaccins
obligatoires
Diphérie

Oui

Non

Date

Tétanos
Poliomyelite
OU DT
Polio
Ou Tétracoq
L’enfant suit-il un traitement médical ? Oui Non(Entourez la case correspondante)
 Si oui, joindre une ordonnance récente avec le nom de
l’enfant et les médicaments correspondants (le nom de
l’enfant doit être écrit) dans leurs emballages d’origine ainsi
que la posologie.
RAPPEL : Aucun médicament ne pourra être administré
sans ordonnance.

Allergies
 Asthme
 Alimentaires
 Médicamenteuses
 Autres
Préciser : …………………………………………………………………
Cause de l’allergie et conduite à tenir :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
…………………………………………
Indiquez ici les difficultés de santé (maladies, convulsions, hospitalisation,
…) en précisant les dates et les précautions à prendre :
……………………………………………………………………………
……………………...……………………………………………………
……………………………………………..……………………………
L’enfant porte-t-il des lunettes/ appareil auditive/ appareil dentaire/ autre ?
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Nom du médecin traitant de l’enfant : …………………………………...

Lien avec l’enfant :……………………………………………………….
Téléphone : ………………………………………………………………

RESPONSABLES LEGAUX
Responsable légal 1
Nom……………………………………………………………
Prénom…………………………………………………………
Autorité parentale : Oui Non (Entourez la réponse correspondante)
Adresse……………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………
Lien avec l’enfant : …………………………………………….
Profession :………………………………………………………
Portable : ……………………………………………………….
Domicile : ………………………………………………………
Travail : …………………………………………………………

Responsable légal 2
Nom……………………………………………………………
Prénom…………………………………………………………
Autorité parentale : Oui Non (Entourez la réponse correspondante)
Adresse……………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………
Lien avec l’enfant : …………………………………………….
Profession :………………………………………………………
Portable : ……………………………………………………….
Domicile : ………………………………………………………
Travail : …………………………………………………………
Situation familiale : …………………………………….
En cas de séparation ou de divorce, merci de préciser avec qui
l’enfant vit : …………………………………...

URGENCE
Personnes à appeler en cas d’urgence (différentes des responsables légaux)
et personnes autorisées à récupérer l’enfant :
Nom et prénom : …………………………………………………..……..
Lien avec l’enfant :……………………………………………………….
Téléphone : ………………………………………………………………
Nom et prénom : …………………………………………………..……..
Lien avec l’enfant :……………………………………………………….
Téléphone : ………………………………………………………………
Nom et prénom : …………………………………………………..……..

Nom et prénom : …………………………………………………..……..
Lien avec l’enfant :……………………………………………………….
Téléphone : ………………………………………………………………

AUTORISATION
Merci de cocher les cases correspondantes
Je soussigné(e) …………………….………...……. responsable légal de
l’enfant ……………………….


Autorise la publication d’image de mon enfant (presse écrite,
diaporama, réseaux sociaux…)
 Autorise l’enfant à utiliser les moyens de transport mis à
disposition lors des sorties à l’extérieur

Déclare exact les informations de cette fiche et autorise le
responsable à prendre, le cas échéant, toutes les mesures
(traitements médicaux, hospitalisations, interventions
chirurgicales…) rendues nécessaires par l’état de l’enfant.
Date et signature

Informations utiles à transmettre à la direction :
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
Camille PAUMIER
Directrice du centre de loisirs
« Les Petits Poucets »
Page facebook : « Les Petits Poucets »
Mél : camille.paumier@yahoo.com
Téléphone mairie : 02.35.91.23.96
Téléphone lieu d’accueil 02.35.91.71.62
Téléphone directrice : 06.27.89.97.21
A JOINDRE
 Attestation d’assurance valide
 Photocopie du carnet de vaccination (le nom et prénom de
l’enfant doit apparaître).
 Feuille d’imposition en cours de validité
 Règlement intérieur signé en indiquant votre nom.


Aperçu du document Papiers d'inscription 2020.pdf - page 1/1




Télécharger le fichier (PDF)


Papiers d'inscription 2020.pdf (PDF, 254 Ko)

Télécharger
Formats alternatifs: ZIP



Documents similaires


papiers dinscription 2020
dossier inscriptions
fiche sanitaire de liaison
papiers rentrees
dossier dinscription 2020 acm in town proejct
fiche inscription et sanitaire 2012 pdf

Sur le même sujet..