DOSSIER LICENCE RCA COMPLET PDF SAISON 2019 2020 (1) .pdf



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DOCUMENT A FOURNIR

POUR UN NOUVEAU JOUEUR :
- 1 Photocopie recto verso de la carte d'identité ou de
l'extrait d'acte de naissance
- 1 photographie d'identité récente
- La fiche de renseignements dûment remplie
- La demande de licence remplie, signée et tamponnée
lisiblement par le médecin
POUR UN JOUEUR LICENCIÉE LA SAISON PRÉCÉDENTE :

- La fiche de renseignements dûment remplie

- Une photographie d'identité récente si
l'ancienne date de plus de 2 ans
Un jeune joueur doit avoir 5 ans révolu pour pouvoir
signer une licence

RACING CLUB AJACCIO

SIÈGE SOCIAL

FACEBOOK
www.racingclubajacciofoot.facebook.fr

19 Rue Doc Dell Pellegrino

20090 Ajaccio
06.22.99.98.70 ou 04.95.20.39.13
MAIL @
racingclubajaccio.foot@gmail.com

TWITTER
www.racingclubajacciofoot.twitter.com
SITE INTERNET R.C.A

www.ajacciofootracingclub.sitew.frr

FICHE D'INFORMATION LICENCIÉE

ET FICHE TAILLE EQUIPEMENTS DU RCA SAISON

2019-2020

VEILLEZ À BIEN VÉRIFIÉE LA CATÉGORIE DE VÔTRE ENFANTS AVEC LE TABLEAUX CI-DESSOUS

U6

NÉE ENTRE 2013 ET 2015

U9

NÉE ENTRE 2011 ET 2013

U11

NÉE ENTRE 2009 ET 2010

U13

NÉE ENTRE 2007 ET 2008

U14

NÉE ENTRE 2006

U16

NÉE ENTRE 2005 ET 2004

U18

NÉE ENTRE 2003 ET 2002

TARIFS
COTISATIONS LICENCES RCA SAISON
2019-2020
VEILLEZ À BIEN COCHER LA CASE DE LA FORMULE CHOISI POUR LA COTISATION DE LA LICENCE
LE TABLEAUX CI-DESSOUS :

TOUTES LES CATÉGORIES SERONT ACCOMPAGNÉS D'UN PACKAGE NIKE
1 TENUE D'ENTRAÎNEMENT ( complet) + 1 SURVÊTEMENTS ( complet) SORTIE
LE PRIX DES LICENCES SONT DE 120 €
LES LICENCES POURRONT ÊTRE PAYÉE EN 3 FOIS

AVEC UN PREMIER ACOMPTE DE 40 € OBLIGATOIRE

A LA REMISE DU DOSSIER

PAR CHÈQUES

OU

PAR LIQUIDES

SIGNATURE

SECRÉTAIRE

MR MAZZEI J.F

PARENT

FICHE RENSEIGNEMENT LICENCIÉE
RACING CLUB AJACCIO SAISON 2019-2020

RENSEIGNEMENTS LICENCIÉE

RENSEIGNEMENTS
LICENCIÉE

NOM :
PRÉNOM :
DATE DE NAISSANCE :
LIEU DE NAISSANCE :
TÉLÉPHONE :

.

.

.

EMAIL@ :

.

@

RENSEIGNEMENTS RESPONSABLE LÉGAL
NOM :
RENSEIGNEMENTS
PRÉNOM :
RESPONSABLE LÉGAL
DU LICENCIÉE
ADRESSE :
TÉLÉPHONE :
EMAIL@ :

.

.

.
@

.

PERSONNE A CONTACTER D'URGENCE

RENSEIGNEMENTS
PERSONNE A
CONTACTER EN CAS
D'URGENCE

NOM :
PRÉNOM :
ADRESSE :
TÉLÉPHONE :

.

.

EMAIL@ :

.

.

@

AUTORISATION PARENTAL TRANSPORT
Je soussigné ,
Mr ou Mme : .............................
AUTORISATION
PARENTAL DE
TRANSPORT EN CAS
D'INDISPONIBILITE

.............

responsable légal de : ........................................
Autorise , le club de foot du racing club ajaccio
a transporter mon enfants pour se rendre
à une activité liée au club .

Fait à Ajaccio le :

/

Signature du représentant legal :

/

DEMANDE AUTORISATION DE PRISE ET DE DIFUSSION D'IMAGE

Dans le cadre de la saison sportive 2019 - 2020 de football ,

votre enfant pourra être ,
sous réserve de cette autorisation , pris en photo et filmé
par un dirigeant ou éducateur du club de foot du :

AUTORISATION DE
PRISE DE VUE ET DE
DIFFUSION
ET AUTORISATIONS
PARENTALES POUR
MINEURS

RACING CLUB AJACCIO
- Sur la page facebook , twitter
- Sur le site internet du club
- Sur des journaux locaux
Je, soussigné(e) , ....................................................................

Parent (s) ou Responsable légal
de ...................................................... .........................................................
Autorise la prise de vue, la reproduction et
la diffusion de l’image du mineur le contexte
précédemment exposé.
Fait à Ajaccio le :
/
/
Signature du représentant legal :

FICHE SANTE

ALLERGIE :

MEDICAMENTS A PRENDRE ( ex - ventoline ) :

FICHE SANTE

LIEU D'HOSPITALISATION :
CLINIQUE
HOPITAL
INFORMATION COMPLETAIRE QUE LE CLUB
A BESOIN DE SAVOIR :

RACING CLUB AJACCIO FOOT
EN PARTENARIAT

AVEC
NIKE

ÉQUIPEMENTS HOMMES OU ENFANTS
ENFANT
TAILLE DE VÔTRE
VÔTRE ENFANT

TENUE D'ENTRAÎNEMENT

ADULTE

MAILLOT D'ENTRAÎNEMENT NIKE
S

M

L

XL

XXXL

S

M

L

XL

ADULTE

XS 6 ANS
ENFANTS

SHORT D'ENTRAÎNEMENT NIKE
S

M

L

XL

XXXL

S

M

L

XL

ADULTE

XS 6 ANS
ENFANTS

CHAUSSETTES D'ENTRAÎNEMENT NIKE
XS 30/34

S

34/38

M

38/42

L

42/46 XL 46/50

ATTENTION VEILLEZ A BIEN VOUS FIER
AU GUIDE DES TAILLES PAS DE XS POUR LES ADULTES
( Si vous avez un doute contacter un membre du staff )

ÉQUIPEMENTS CATÉGORIE U6 À U18

PACK SURVÊTEMENT NIKE

BAS DE SURVÊTEMENT NIKE
S

M

L

XL

XXXL

S

M

L

XL

ADULTE

XS 6 ANS
ENFANTS

HAUT DE SURVÊTEMENT NIKE
S

M

L

XL

XXXL

S

M

L

XL

ADULTE

XS 6 ANS
ENFANTS

ATTENTION VEILLEZ A BIEN VOUS FIER
AU GUIDE DES TAILLES PAS DE XS POUR LES ADULTES
( Si vous avez un doute contacter un membre du staff )

POUR LES TAILLES VEUILLEZ
TROUVEZ LE GUIDE
CI-JOINT
OU SUR LE SITE DE NOTRE PARTENAIRE
MY TEAM
GUIDE DES TAILLES

JOUEUR / DIRIGEANT

DEMANDE DE LICENCE DE FOOTBALL - SAISON 2019-2020
A remplir intégralement

Nom du club : RACING CLUB AJACCIO

IDENTITÉ
NOM :

Sexe : M ☐ / F ☐
Nationalité :

PRÉNOM :
Né(e) le :
Adresse (1) :

N°affiliation du club : 564149

/

CP :
Pays de résidence :
Téléphones : fixe
Email (1) :

/

Ville de naissance :

Ville :
mobile :

(1) Je fournis (ou mon représentant légal) une adresse postale et une adresse électronique auxquelles me
seront envoyées des communications officielles notamment celles prévues par le règlement disciplinaire de la
FFF ainsi qu’un lien pour activer mon espace personnel sécurisé (Mon espace FFF) afin de prendre connaissance
de mes éventuelles sanctions disciplinaires. A défaut, j’accepte expressément que les adresses de mon club
soient utilisées pour mes communications officielles.

CATÉGORIE(S)
Demande une ou des licences de types (plusieurs cases peuvent être cochées) :
Dirigeant ☐ Joueur Libre ☐ Joueur Futsal ☐ Joueur Loisir ☐
DERNIER CLUB QUITTÉ
Saison :
Fédération étrangère le cas échéant :

Nom du club :

ASSURANCES
Je reconnais (ou mon représentant légal si je suis mineur) avoir pris connaissance, dans le document
fourni ici : https://fff.fr/e/ass/2700.pdf, par ma Ligue régionale et mon club :
- des garanties responsabilité civile et individuelle accidents dont je bénéficie par le biais de ma
licence et de leur coût,
- de la possibilité d’y renoncer et des modalités pour y renoncer,
- de la possibilité et de mon intérêt à souscrire des garanties individuelles complémentaires.
(cocher obligatoirement l’une des deux cases ci-dessous) :
☐ Je décide de souscrire aux garanties complémentaires et je m’engage à établir moi-même
les formalités d’adhésion auprès de l’assureur.
OU BIEN ☐ Je décide de ne pas souscrire aux garanties complémentaires qui me sont proposées.
OFFRES COMMERCIALES
Je souhaite être informé(e) d’offres exclusives, sélectionnées pour moi, par la FFF ☐
Je souhaite être informé(e) d’offres préférentielles de la part des partenaires officiels de la FFF ☐

En cas de première demande, fournir une photo d’identité et un certificat
médical

AUTO-QUESTIONNAIRE MEDICAL (ARTICLE 70.3 DES REGLEMENTS GENERAUX)
Le certificat mécal est valable pour une duréde trois saisons. Ce principe est applicable que si les deux conditions
suivantes sont respecté pendant la péode de trois saisons :
- l'intéressé doit conserver sa qualité de licencié d'une saison sur l'autre,
- l'intéressé doit répondre chaque saison à un questionnaire de santé (disponible au lien : https://www.fff.fr/e/l/qs-li.pdf),
et attester d'une réponse négative à toutes les questions.
Par la présente, je confirme (ou mon représentant légal) avoir pris connaissance du questionnaire et j'atteste avoir :
☐ Répondu NON à toutes les questions ; dans ce cas vous n’avez pas d’obligations médicales supplémentaires.
☐ Répondu OUI à une ou plusieurs question(s) ; dans ce cas veuillez faire remplir le certificat médical ci-dessous.
Dans tous les autres cas (ex : première demande de licence), vous devez fournir le certificat médical cidessous.
CERTIFICAT MÉDICAL
Je soussigné, Dr.
dessous,
Pour les joueurs :
ne présente aucune contre-indication apparente
à la pratique du football :
- en compétition,
- en compétition de la catégorie d'âge immédiatement
supérieure (2).

(1) certifie que le bénéficiaire, identifié ciDate de l’examen :
/
Bénéficiaire (nom, prénom)

/

(1)
(1)

Signature et cachet (1)(3)

Pour les dirigeants :
- ne présente aucune contre-indication apparente à
l’arbitrage occasionnel.
(1)Obligatoire. (2)Rayer les mentions inutiles. (3)Le cachet doit être lisible en totalité (encre noire souhaitée).
Pour un licencié MINEUR
Le représentant légal autorise le bénéficiaire de cette
demande à prendre une licence au sein de ce club dans les
conditions énumérées dans le présent document
(notamment celles relatives aux assurances) ainsi que la
création d’un espace personnel.
Le représentant légal certifie que les informations figurant
sur le présent document ainsi que les pièces fournies sont
exactes.
Représentant légal du demandeur :
Nom, prénom :
Signature :

Pour un licencié MAJEUR
Le demandeur certifie que les informations figurant sur le
présent document ainsi que les pièces fournies sont
exactes.
Demandeur :
Signature :

Représentant du CLUB
Je certifie que les informations figurant sur le présent
document ainsi que les pièces fournies sont exactes et
engagent la responsabilité du club.
Nom, prénom :
Le
/
/
Signature :

COORDONNÉES
Les coordonnées d'un demandeur dirigeant sont susceptibles dâparaître sur les annuaires et/ou les sites
internet de la FFF, des Ligues ou des Dii stricts. Si vous ne le souhaitez pas, cochez cette case ☐
Les données personnelles recueillies, propriété de la FFF, font l’objet d’un traitement informatique par la FFF aux fins de traitement des demandes et de gestion des licenciés. Elles sont destinées aux Clubs, Districts, Ligues et à la FFF et peuvent
également être transmises à l’ARJEL dans le cadre du contrôle du respect des interdictions de paris sportifs. Conformément à la loi « Informatique et Libertés » et au Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016
(RGPD), le demandeur bénéficie d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition aux informations qui le concernent. Le demandeur peut exercer ces droits en s’adressant à la FFF via la rubrique dédiée « Protection des données personnelles » sur
les sites de la FFF, des Ligues et des Districts ou par courrier postal à l’adresse suivante : FFF, Déléguée à la Protection des Données (DPO), 87 boulevard de Grenelle, 75738 Paris Cedex 15.


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